Сложно, дорого, но возможно: как сегодня лечат эпилепсию

Такой вопрос задаёт каждый пациент с эпилептическими приступами. Последние достижения в медицине привели к тому, что эпилепсия стала излечимым заболеванием.

Созданы новейшие противоэпилептические препараты, отработаны новые принципы лечения включая хирургический, разработана специальная кетогенная диета, используются современные методы диагностики, подготовлены квалифицированные специалисты — эпилептологи, накапливается опыт лечения с учётом форм эпилепсии.

Эти инновации в эпилептологии позволили помочь многим больным эпилепсией, дать им свободу от приступов, дать возможность учиться, заниматься спортом, работать и многое другое, а значит жить полноценной жизнью.

Рациональная терапия больных всеми формами эпилепсии позволила добиться значительного улучшения состояния пациентов в виде выздоровления, или длительной ремиссии (полное отсутствие приступов на фоне или при отмене терапии), или уменьшение частоты приступов более чем на 50%. Совместными усилиями науки, врачей, пациентов и их близких, а также при поддержке государства (пенсии по инвалидности тяжелым больным, бесплатные лекарства из льготных списков), при благоприятном отношении к таким больным в обществе (создание общественных организаций, реабилитационных центров, публикации в СМИ) на данном этапе привело к тому, что эпилепсию можно вылечить полностью у 60-70% больных.

У 20-30% больных эпилепсия плохо поддается лечению ПЭП, т.е. является фармакорезистентной.

Возбужденный мозг

В античности эпилепсию называли «священной болезнью», насылаемой богами. С одной стороны, ее проявления пугали, но с другой – люди, страдающие этим заболеванием, часто обладали выдающимися способностями. В современном понимании эпилепсия – это неоднородная группа заболеваний, клиника которых характеризуется повторяющимися судорожными приступами (припадками). Они возникают в результате синхронного возбуждения всех нейронов отдельного участка коры головного мозга – эпилептогенного очага. Иногда эпилептическому приступу предшествует аура, проявляющаяся в виде необъяснимой дурноты, звуковых или зрительных расстройств, – в зависимости от локализации эпилептического очага. Приступы проявляются в виде кратковременных непроизвольных судорог в какой-либо части тела (парциальные судороги) или по всему телу (генерализованные судороги). Генерализованные судороги часто сопровождаются потерей сознания.

Статья по теме Что делать, если у вас эпилепсия, и как помочь при приступе? Советы ученого Припадки могут случаться как менее одного раза в год, так и до нескольких раз в день в случае тяжелого течения заболевания. Зачастую причины возникновения выяснить невозможно, и тогда говорят об идиопатической эпилепсии. Международная группа ученых во главе со специалистами из Университета Мельбурна выяснила, что в 12% идеопатическая эпилепсия вызвана мутацией гена DEPDC5 (белок, кодируемый данным геном, принимает участие в передаче сигналов внутри нейронов).

Вторичная, или симптоматическая, эпилепсия может иметь следующие причины: повреждение мозга в предродовой или перинатальный период (гипоксия или родовая травма), травмы головы и инсульт, вызвавший гипоксию мозга, инфекция мозга, например, менингит и энцефалит, паразитарные заболевания, опухоль головного мозга. Существует еще и так называемая криптогенная эпилепсия. Этот диагноз ставится, когда причина появления генерализованной симптоматической эпилепсии не может быть точно определена по результатам исследований.

Спровоцировать эпиприпадок могут факторы, влияющие на активность головного мозга: гормональные изменения (в частности, менструация), мерцающий свет или мелькающие образы (при езде в поезде, на машине), интоксикация (алкоголь, некоторые лекарства, токсические вещества). Существуют также эквиваленты эпилептических припадков в виде внезапно наступающих расстройств настроения, расстройства сознания, а также в случае тяжелого течения заболевания – характерные изменения личности и интеллекта.

С течением эпилепсии непосредственно связаны два заболевания – мигрень и депрессия. Эпидемиологические исследования показали, что каждый четвертый больной эпилепсией страдает мигренью, а частота встречаемости эпилептических припадков у лиц с мигренью достигает 17% и выше. При этом депрессия выявляется у 20–55% пациентов с постоянными припадками и в 5–10% лиц с контролируемыми припадками. Наиболее часто эта связь наблюдается у пациентов с парциальной формой, резистентной к лечению.

Статья по теме

Эксперт: Излечения эпилепсии можно добиться у 65-75% больных Зачастую депрессия при эпилепсии не диагностируется, но именно она, по данным исследования, проведенного на кафедре нервных болезней факультета послевузовского образования ПМГМУ им. И. М. Сеченова, является важнейшим фактором, влияющим на качество жизни пациента (его влияние выше, чем собственно у эпилепсии).

Диагностика приобретенной эпилепсии

Перед постановкой диагноза и назначением лечения пациент проходит весь комплекс диагностических процедур:

1. Осуществляется врачебный осмотр, изучается анамнез, выслушиваются жалобы. Беседы проводят невролог и психотерапевт, эти специалисты способны при первой же консультации выявить наличие психоневрологических сбоев.
2. Назначается инструментальная диагностика, с ее помощью можно узнать о характере внутренних повреждений, увидеть область расположения очага эпиактивности. К аппаратному исследованию относится:

• электроэнцефалография, она позволяет установить степень активности мозга, при искусственно спровоцированном приступе можно увидеть характер изменений более отчетливо;
• магнитно-резонансная томография — позволяет установить причину отклонения, выявить очаг и узнать степень его прогрессирования.

1. Проводятся лабораторные процедуры, позволяющие выявить наличие инфекционных, вирусных и бактериальных осложнений.

Приобретенная эпилепсия всегда имеет причину развития, связанную с влиянием внешних или внутренних факторов. Выяснение данного обстоятельства поможет в постановке диагноза и в подборе более эффективной терапии. А также поспособствует в проведении дифференциации от похожих недугов.

Излечимость доказана

По данным Европейской комиссии по эпилепсии, этим заболеванием страдает около 50 млн человек, или до 1% населения мира. В России, по данным Минздрава, эпилепсия встречается с частотой от 1,1 до 8,9 случая на 1000 человек, но, по мнению специалистов, это заболевание недостаточно диагностируется. По словам председателя Российской противоэпилептической лиги, профессора Гагика Авакяна, в подавляющем числе лечебных учреждений эпилепсию выявляют при помощи метода рутинной электроэнцефалографии, эффективность которой составляет в лучшем случае 30%. Но для постановки точного дифференцированного диагноза необходимо как минимум 12–24‑часовое видео-ЭЭГ, захватывающее время ночного сна (эффективность метода составляет 88–95%). Эта процедура доступна, как правило, в платных лечебных учреждениях.

Мало кто знает, что 70% детей и взрослых, у которых впервые диагностирована эпилепсия, можно успешно лечить (то есть полностью контролировать припадки) при помощи антиэпилептических лекарственных средств. Через два года – пять лет успешного лечения примерно 70% детей и 60% взрослых людей могут прекратить прием лекарств без риска рецидива. После этого, если пациент соблюдает основные правила режима: спит по 7–8 часов, полностью отказывается от алкоголя, – приступы, как правило, не возвращаются.

Статья по теме

«Мы везде лишние». История семьи, воспитывающей ребёнка с эпилепсией Однако в развивающихся странах три четверти людей, страдающих эпилепсией, не получают лечения, в котором они нуждаются.

В России ситуация, конечно же, лучше, но отличается от таковой в развитых странах. «За последние 20 лет в детской эпилептологии была проделана большая работа, в то же время между детской и взрослой службами отсутствует надежная связь, – уверен президент Объединения врачей-эпилептологов и пациентов профессор Андрей Петрухин. – Взрослая неврологическая сеть оказывается не готовой принять пациента и продолжить его лечение эффективным препаратом, что ведет к потере ремиссии».

Действительно, больных эпилепсией наблюдают либо неврологи, либо психиатры, которые не способны разобраться в тонкостях диагностики и лечения этого сложнейшего заболевания. Эпилептологов в России готовят в рамках программ последипломного образования, в частности в Российском национальном исследовательском медицинском университете имени Н. И. Пирогова, но пока специалисты есть далеко не во всех регионах.

К проблемам нужно отнести и недоступность препаратов, причем дело не только в высокой стоимости последних. «К сожалению, новые препараты зачастую недоступны для российских пациентов из-за того, что не прошли регистрацию в РФ, – говорит эпилептолог, к. м.н. Юрий Ширяев (Университетская клиника головной боли). – Мы не имеем права и возможности применять эффективные лекарства, признанные мировым врачебным сообществом».

Медикаментозная терапия

Антиэпилептические препараты (или АЭП) должны удовлетворять следующие требования:

• обладать широким спектром терапевтического воздействия;
• не иметь серьёзных побочных явлений;
• показывать высокий уровень эффективности.

Вальпроаты являются самыми ходовыми лекарствами. Среди них врачи практикуют назначение депакина, конвулекса или конвульсофина, а также препаратов карбамазепинового ряда в виде тегретола или финлепсина. Есть лекарства, которые применяют двоекратно в сутки — например, финлепсин ретард или депакин хроно. В качестве дополнительных средств может быть целесообразно назначение клоназепама или суксилепа.

Среди старых противоэпилептических средств отечественного производства раньше были популярными гексамидин, дифенин, бензонал и фенобарбитал. Известно, что в конце 90-х годов прошлого столетия со стороны Международной противоэпилептической лиги поступило предложение назначать старые препараты не так часто, как раньше, по причине их сильного побочного действия. Особенно ярко оно проявлялось у детей: у них наблюдались снижение успеваемости в школе, рассеянность внимания, проявления гиперактивности или, наоборот, сонливости.

В последнее время в практическое применение официально внедрили несколько новых противоэпилептических средств, обладающих высокой эффективностью:

• топирамат или топамакс;
• ламиктал или ламотриджин;
• леветирацетам или кеппра;
• окскарбазепин или трилептал и др.

Каждое из этих лекарств получило официальную регистрацию и в нашей стране. Их допустимо назначать как детям, так и взрослым.

Топамакс является, пожалуй, самым перспективным препаратом с доказанной клинической эффективностью при многочисленных мировых исследованиях. Сейчас больше 3 млн. больных по всему миру регулярно употребляют это лекарство, отмечая его хорошую переносимость. Топамакс одинаково хорошо проявляет своё действие по отношению к любому эпилептическому приступу, в том числе и к тяжёлым формам болезни:

• симптоматическим;
• генерализованным;
• фокальным.

Разная дозировка топамакса обеспечивает удобство его приёма. К тому же он является препаратом, имеющим пролонгированное действие, поэтому его можно принимать дважды в течение суток. Часто его прописывают в качестве базового препарата. Иногда в первое время приёма пациенты отмечают незначительные побочные действия в виде вялости мышления и ощущения «мурашек» в руках и ногах, но спустя несколько недель всё это проходит. На функцию кроветворения и работу печени негативного влияния у топамакса не выявлено.

Отменяют антиэпилептические средства спустя три года или пять лет после того, как с их помощью полностью удаётся купировать приступы. Электроэнцефалограмма при этом должна показать, что у пациента отсутствуют эпилептиформные изменения. Отмену проводят медленно и постепенно. Врач (психиатр или невролог) наблюдает за состоянием пациента, используя ЭЭГ-мониторинг с целью контроля его состояния.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Абсолютное зло

Однако в последние годы у специалистов возникла неожиданная проблема, связанная с попыткой государства любой ценой сэкономить на лечении. Дорогие, но эффективные оригинальные препараты заменяются дешевыми дженериками, которые выигрывают тендеры на льготное обеспечение лекарственными препаратами. «В эпилептологии есть золотое правило, признанное международным стандартом лечения, – рассказывает Юрий Ширяев. – Нельзя заменять препарат, на котором достигнута ремиссия». Российские исследования полностью подтверждают это правило.

Статья по теме

Гагик Авакян: «Страдающие эпилепсией часто бывают талантливы» Например, по данным профессора Московского областного научно-исследовательского клинического института им. Владимирского Ирины Рудаковой, после переключения с брендовой формы на дженериковые аналоги топирамата в течение года потеря ремиссии наступила у 75,6% пациентов, эпилептический статус – у 3,75%, неотложная помощь или госпитализация потребовались 51,9%. Обратное переключение на оригинальный препарат произведено у 86,2% пациентов, после этого исходные дозы топамакса увеличились у 58,0%, переход от монотерапии к политерапии произведен у 60,0%, а исходный уровень контроля над приступами достигнут только у 32,9% больных.

При этом государство ничего не выигрывает: срыв ремиссии при эпилепсии обходится значительно дороже, особенно если учитывать не только прямые, но и непрямые издержки, связанные с нетрудоспособностью. В соответствии с Рекомендациями экспертного совета Российской противоэпилептической лиги, начинать терапию предпочтительно с оригинальных препаратов либо с дженериков, сделанных по стандартам GMP. В каждом случае должно быть гарантировано непрерывное обеспечение больного прописанным врачом противоэпилептическим препаратом. У больного в ремиссии следует избегать любой замены препарата (оригинального на дженерик, дженерика на дженерик и дженерика на оригинальный).

Прогноз приобретенной эпилепсии

Эпилепсия приобретенная при своевременной терапии имеет благоприятный прогноз. В большинстве случаев удается снизить симптоматические проявления болезни, увеличить промежуток между приступами, добиться улучшения памяти и мышления. Это что касается легкой степени проявления недуга. При тяжелой степени прогноз не всегда положительный — все зависит от формы и характера течения расстройства.

Идиопатическая фокальная эпилепсия является доброкачественной, она не вызывает когнитивных изменений и проходит, когда ребенок достигает подросткового возраста.

При симптоматическом отклонении, особенно если состояние осложняется наличием опухоли или тяжелыми пороками развития головного мозга, отмечаются проблемы с психикой.

После хирургического вмешательства у 70% больных наблюдается полное исчезновение такого типа расстройств или их значительное снижение.

Дискриминация по болезни

Законы, запрещающие социальную дискредитацию лиц с эпилепсией, приняты в США в только 1990 году, в Великобритании и Австралии в 1992 году. До сих пор в Китае и Индии эпилепсия считается препятствием для вступления в брак. В России при наличии диагноза эпилепсии в любой период жизни является противопоказанием для работы врачом или медсестрой, непосредственно занятых лечением больных, педагогом, артистом. В России, в Польше и Японии лица, когда-либо имевшие диагноз эпилепсии, навсегда лишены права вождения. В более либеральных странах возможность вождения определяется отсутствием в настоящий момент припадков и психических отклонений.

Вопрос-ответ

Приступ эпилепсии: как оказать первую помощь? Инфографика Продолжительность периода от последнего приступа, позволяющая пациенту поставить вопрос о получении права на вождение, составляет, по рекомендациям Международного бюро по эпилепсии, 2 года.

Возможно ли полное излечение?

В течение длительного времени её считали неизлечимой болезнью, но в последнее время уже активно применяют современные противоэпилептические средства, благодаря которым удаётся вылечить многие разновидности эпилепсии. Мировая статистика свидетельствует о том, что у 65% пациентов представленные медики полностью ликвидируют приступы. При этом постепенная отмена лекарственных средств происходит в период от трёх до пяти лет, после чего возобновления приступов больше не наблюдается.

Тем не менее, есть и тяжёлые случаи органического поражения мозга, особенно врождённого характера, когда излечение болезни невозможно. Именно такие клинические варианты являются дополнительным стимулом для того, чтобы изыскивать новые и прогрессивные методы лечения более сложных форм эпилепсии.

Не только таблетки

В борьбе с эпилепсией, особенно с резистентными формами, врачи используют не только химиотерапию. По словам Юрия Ширяева, в детской практике и у взрослых с парциальными припадками с достаточной эффективностью используются электростимуляция блуждающего нерва.

Импульсы создаются генератором, установленным под кожей (под левой ключицей или рядом с подмышечной впадиной). Эта операция относится к высокотехнологичной медицинской помощи. По словам врача, у детей эффективна кетогенная диета, а как дополнительный метод используется терапевтический плазмоферез. Считается, что он может повысить ответ организма на прием препаратов.

В США появились данные об эффективности электростимуляции тройничного нерва (у взрослых).

Лазеротерапия для лечения

Для лечения эпилепсии в Европе уже используют метод лазерной абляции. Официальное разрешение на его применение было получено специалистами три года назад. Это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое осуществляют при контроле МРТ и сложной лазерной системы Visualase TM. Германия является одной из первых стран, где стали активно применять лазерную абляцию. Благодаря современным технологиям хирурги получили возможность достигать труднодоступные мозговые участки, с точностью проводя разрушение эпилептических очагов.

Если речь идёт о рядовых хирургических операциях на височных долях (особенно на левой), после вмешательства это может быть чревато ухудшением мыслительных функций пациента. К сожалению, при использовании классических техник есть большой риск повреждения структур мозга, отвечающих за память и внимание. Поскольку лазерная абляция является малоинвазивной и точной процедурой, в данном случае риски минимальны либо исключены совсем.

Метод лазерной абляции включает:

• нейронавигационную стереотаксическую процедуру с получением снимков в формате 3D. Так хирург определяет, где локализован эпилептогенный очаг;
• хирургическое вмешательство. В его ходе врач делает в области черепа маленькое отверстие, диаметр которого составляет около 3,2 мм. Далее в отверстие вводят катетер, а все манипуляции осуществляются под контролем томографа. Катетер направляют в патологическую мозговую зону, после чего энергия лазера, находящегося внутри, повышает температуру в патологической зоне и разрушает её ткани. Этот процесс получил название термической абляции.

В ходе операции врачи контролируют температуру и длительность лазерного воздействия. После завершения процесса катетер удаляют, с устранением дефекта в черепе. Далее пациента наблюдают в стационаре в течение двух-трёх дней.

В целом, преимущества метода лазерной абляции таковы:

• гибкий катетер, диаметр которого составляет всего 1,65 мм. Повреждения мозга исключены;
• минимальный разрез на коже головы с маленьким отверстием в черепе. Обычно врач накладывает всего один шов;
• уникальная лазерная система Visualase TM исключает кровопотери и другие побочные действия. У пациентов не кружится и не болит голова, а время, проведённое после операции в стационаре, минимально (1-2 суток);
• операционное поле визуализируется точно и чётко, поэтому вероятность врачебных ошибок очень мала, так как МРТ обеспечивает практически полную замену зрительного контакта, а изображения всегда выглядят объёмными и яркими.

Наконец, лазер уничтожает только патологические мозговые участки, в то время как здоровые ткани остаются нетронутыми. Такую возможность также обеспечивает МРТ.

Санаторно-курортное лечение

Есть ряд санаторно-курортных учреждений в нашей стране, которые готовы заниматься лечением и реабилитацией больных эпилепсией (например, несколько алтайских санаториев с умеренно мягким климатом). Санаторное лечение таким пациентам показано только, если удалось достигнуть стойкой ремиссии. С момента последнего припадка должно пройти не менее трёх месяцев. Важно помнить о том, что эпилептикам нельзя проводить:

• иглорефлексотерапию;
• акупунктуру и фармакопунктуру.

Климатические условия должны быть обязательно мягкими, а резкие колебания погоды — исключены. Оптимальный вариант для эпилептика — отправиться в санаторий в тёплое время года.

В Алтайском крае есть санаторий, принимающий на лечение таких больных. Вместе с медикаментозными препаратами там используют методы:

• климатолечения;
• массажа;
• ЛФК;
• бальнеотерапии.

Кроме того, в этом санатории предусмотрен весь спектр современной диагностики.

Первая доврачебная помощь

Родственникам и близким человека, страдающего эпилепсией, важно знать правила оказания первой помощи. Зачастую именно от действий окружающих людей зависит исход приступа.

Оказание первой неотложной помощи должно включать следующие действия:

1. При наличии предвестников приступа человека необходимо положить на спину и освободить от тесной одежды.
2. Повернуть голову человека на бок. Это необходимо во избежание западание языка и аспирации слюны.
3. При развитии рвоты удерживать пациента (без чрезмерных усилий) в положении на боку, не допуская западание головы назад.
4. Не использовать окружающие предметы (столовые приборы, шпатель) с целью разжать челюсть во время приступа.
5. Не давать человеку во время приступа лекарственные средства или жидкости.
6. Максимально изолировать больного от предметов, представляющих для него угрозу (острые углы, колющие и режущие поверхности).
7. Соблюдать тишину и не допускать появление резких и громких звуков. Засечь длительность приступа. Если таковой случается впервые, желательно зафиксировать его на видео.
8. Находится рядом до полного прекращения симптомов приступа.
9. Не трогать пациента по завершению припадка. Если человек уснул — дать ему выспаться.
10. Измерить температуру тела (актуально для детей при высоких показателях температуры тела).

Если длительность приступа превышает 3 минуты, а скорая помощь еще не приехала, необходимо дать пациенту препарат, назначенный врачом для лечения эпилепсии, если диагноз уже был поставлен ранее. Важно использовать его ректально, так как пероральное употребление является небезопасным.