Антитела к NMDA рецептору, сыворотка/ликвор (аутоиммунный энцефалит)

Описание

Синонимы (rus): НМДА-рецептор, НМДАР-аутоиммунный энцефалит
Синонимы (eng): NMDAR-associated autoimmune disorder

Биоматериал: сыворотка/Цереброспинальная жидкость

Показатель(и): Антитела к NDMAR

Метод(и): Реакция непрямой иммунофлюоресценции

Тип контейнера и особенности преаналитики: Стерильный контейнер, БЕЗ добавок, 60 мл; / Биохимическая пробирка с активатором свертывания,6 мл (красная или коричневая крышечка)

Антитела к NMDA (N-метил-D-аспартат)-глютаматному рецептору относят к семейству «антинейрональных антител», реагирующим с рецепторным аппаратом нейронов, опосредующих межнейрональную передачу сигнала и синаптическую пластичность. Они являются основным маркером «классического» аутоиммунного энцефалита (АЭ) – заболевания, поражающего преимущественно молодых женщин и подростков. Нередко энцефалит имеет паранеопластическую природу и ассоциирован с тератомой яичников и яичек. Заболевание дебютирует с поведенческих расстройств, затем развиваются нарушения сознания и судороги. В ряде случаев отмечается самостоятельно, без связи с опухолью. Выявление антител к NMDA в ликворе является более предподчтительным подходом диагностики аутоиммунного энцефалита.

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит

Часть 1: Анти-NMDA-рецепторный энцефалит и шизофрения В поисках причин психических заболеваний ученые доходят до мельчайших структур: речь идет уже не о долях и бороздах головного мозга, а об антителах, ферментах, цитокинах и рецепторах. Что нейромедиаторы и рецепторы к ним вовлечены в генез психических расстройств, мы впервые увидели на примере психотропных препаратов: лечебная практика здесь опередила понимание явления. Только сейчас, когда стали доступны более тонкие методы исследования, ученые начинают разбираться, что же именно было открыто: что происходит с нейромедиаторным обменом и почему. Что заставляет отлаженную медиаторную систему сойти с пути истинного? Один из вариантов ответа — иммунная аутоагрессия. Когда-то считалось, что мозг для иммунной системы недоступен, но в последнее время появляется все больше и больше данных о присутствии иммунных агентов в нервной ткани в норме; конечно, поднимается и вопрос о том, что происходит в патологии, в том числе при психических расстройствах. И действительно, находятся значительные отклонения — термин «нейровоспаление» очень полюбился психиатрам. Внешние агенты, как причина таких нарушений исключаются в первую очередь, оно может быть только иммунным; остается вопрос: не воспаление ли это приводит к дисфункции нейромедиаторной системы, которую корректируют психотропными препаратами. Если это так, существующий подход к лечению психических расстройств неверен: терапия должна быть в первую очередь направлена на иммунную систему. Такое уже практикуется: например, в схемы лечения шизофрении и депрессивных эпизодов добавляют НПВС — и получают неплохой эффект. В этом случае достаточно только обнаружить структуры, которые попали под огонь собственной иммунной системы, и загадка психических расстройств решена. Мы знаем, что патогенез должен вовлекать какое-то из звеньев нейромедиаторного обмена (почему бы и не рецептор) и имеется аутоиммунное воспаление, которое как раз может его затрагивать. Поэтому так много эмоций вызвало описание анти-NMDA-рецепторного энцефалита (анти-NMDAR-энцефалит): клиника психотического расстройства, которое невозможно отличить от шизофрении, антитела к NMDA-рецепторам — кажется, мы начали что-то понимать. Но как всегда все оказалось не так просто. Анти-NMDAR-энцефалит был впервые описан не так давно, в 2007 году. Впервые зарегистрирована была достаточно однородная группа пациентов: молодые женщины с тератомой яичника, у которых развилось психотическое состояние, затем на его фоне неврологические нарушения, в первую очередь двигательные. Неврологическая симптоматика была совершенно полиморфной: экстрапирамидные гиперкинезы и эпилептические припадки, расстройства сна, вегетативные проявления, нарушения сознания вплоть до комы. Психопатологические же симптомы сохранялись на протяжении всей болезни вне зависимости от тяжести неврологических (за исключением периодов утраты сознания) и соответствовали клинике шизофрении вплоть до люцидных кататонических эпизодов; именно эти симптомы появлялись первыми, и большинство пациентов первоначально попали на прием к психиатру.

Неврологические симптомы очень быстро прогрессировали (в течение нескольких месяцев) и нередко грозили летальным исходом, но с удалением опухоли практически сразу же разрешались — заболевание было расценено как паранеопластическое. Впрочем, впоследствии выяснилось, что оно может рецидивировать; после успешного лечения в полной ремиссии проходило от 3 месяцев до 6 лет. Внимательные клиницисты расспросили больных, как начиналось заболевание — четверть рассказывала, что незадолго до развития первых симптомов перенесли что-то похожее на вирусное заболевание (катар верхних дыхательных путей, лихорадка, головная боль). Из антител к бактериальным антигенам выявляли противомикоплазменные иммуноглобулины, АСЛ-О; 1 пациентка незадолго до развития симптомов была вакцинирована АКДС. Здесь некоторые врачи вспомнили летаргический энцефалит: та же полиморфная картина неврологических и психиатрических расстройств после напоминающего инфекцию продромального периода. Поскольку сам летаргический энцефалитостается загадкой, подтвердить или опровергнуть эту гипотезу невозможно; но, например, характерного постэнцефалитического паркинсонизма у таких пациентов не отмечали. Кроме летаргического энцефалита связь с повышением титра анти-NMDA-рецепторных антител обнаружили при энцефалите Хашимото и PANDAS-синдроме, также аутоиммунных. Исследователи заинтересовались NMDA-рецепторами и антителами к ним, которые служили критерием диагностики заболевания. Хотя оно и было достаточно редким, собрав больше случаев, врачи увидели, что, во-первых, не всегда симптоматика развивается на фоне опухолевого заболевания (и не только на фоне тератомы, если оно все же есть). А во-вторых, особенно когда она сравнительно легкая, то, если неврологические нарушения не доводят пациента до реанимации или вовсе отсутствуют (в то время как психиатрические присутствовали всегда), диагностика представляет большие трудности: практически невозможно заподозрить у пациента аутоиммунный энцефалит, а рутинно выявление антител проводить никто не будет. Логично предположить, что у какого-то количества пациентов, наблюдающихся у психиатров и неврологов с совершенно другими диагнозами, анализ даст положительный результат. А что если у всех? Исследовали пациентов с шизофренией. О шизофреноподобных психотических симптомах при временной фармакологической блокаде NMDA-рецепторов у здоровых добровольцев ранее сообщали, и этот механизм рассматривался как потенциальное объяснение генеза шизофрении; но доказать его как основной, да еще и увидеть причину было бы прорывом. На деле же антитела к NMDA-рецептору обнаружились у совсем небольшого количества пациентов с диагнозом «шизофрения» по критериям DSM-IV: наибольший процент в исследовании составил 6,5%, а по данным мета-анализа и вовсе 1,49%. Говорить о том, что причина шизофрении в аутоиммунной агрессии против NMDA-рецепторов, нельзя, но одновременно возникает вопрос, как объяснить фармакологические и генетические данные, подтверждающие роль этих рецепторов. Но нельзя и отбросить тот небольшой процент пациентов, у которых антитела были обнаружены — по всей видимости, им необходимо лечение в соответствии с принципами терапии аутоиммунных заболеваний. Кроме того, поскольку для пациентов с анти-NMDAR-энцефалитом характерны опухолевые процессы, а также аутоиммунные, как выяснилось в ходе дальнейших исследований, заболевания, пациентов с положительными результатами необходимо дальше обследовать в соматической клинике для их исключения. Как и следовало ожидать, патогенез шизофрении все же сложнее, чем повреждение одного-единственного типа глутаматных рецепторов, но и оно имеет место. Что происходит с большинством больных шизофренией на нейромедиаторном уровне — какие-то другие нарушения в обмене глутамата, может, тоже аутоиммунные? Ту же симптоматику дают нарушения в других нейромедиаторных системах? А может, шизофрения вовсе не является физиологически и биохимически однородным заболеванием, и у разных пациентов симптомы связаны с разнородными нарушениями нейромедиаторного обмена? Основываясь только на психопродукции, врачу было бы затруднительно оценить, находится пациент под действием ЛСД, действующего на серотониновые рецепторы, или, например, антихолинергического препарата. Возможно, в той же ситуации находится психиатр, когда видит разных больных шизофренией. Специфические черты галлюцинаторных образов для каждого механизма действия наркотического препарата можно выделить, сосредоточившись на различиях и точно зная, о каком препарате речь идет в каждом случае, но врач-психиатр работает иначе. Содержание образов его мало интересует, и критерии, по которым ставится диагноз, не позволяют остановиться на этих различиях. Поэтому важная возможность, которую дает нам анти-NMDAR-энцефалит — попробовать выделить группу, природа нарушений у которой более-менее ясна, из остальной массы больных, и точнее проследить корреляцию между «физиологией» и «феноменологией». Очевидная же цель выделения — обеспечить таким больным адекватное лечение, действующее именно на аутоиммунный процесс. Хотя, обращаясь к сказанному выше о возможном нейровоспалении (пусть и не всегда в отношении NMDAR) у подавляющей части больных и уже имеющейся практике назначения НПВС в дополнение к антипсихотикам, возможно, пациентом с антителами к NMDA-рецепторам при диагнозе «шизофрения» всего лишь повезло раньше перейти к лечению, которое эффективно для всех больных с таким диагнозом. В плане лечения анти-NMDA-рецепторный энцефалит не представляет таких трудностей, как с диагностикой. Небольшое количество пациентов (около 2%) полностью излечило удаление опухоли, которая спровоцировала аутоиммунный процесс. Большинству пациентов, имевших опухоль, кроме операции понадобилось лечение препаратами, влияющими на иммунную систему, то же самое относилось и к пациентам, у которых опухоль не обнаружили. В первую линию иммунотерапии входили стероиды и внутривенные иммуноглобулины, у меньшего количества пациентов (соответственно тяжести состояния) применили плазмаферез. Значительное улучшение состояния наступило у половины получавших такое лечение в течение четырех недель. Оставшиеся разделились на две группы: первую продолжали лечить теми же препаратами или совсем прекращали, вторая перешла на терапию второй линии. В это понятие входило применение ритуксимаба и циклофосфамида; среди получавших эти препараты 78% на осмотре через 2 года были практически здоровы; среди тех, кто продолжал принимать терапию первой линии или прекратил лечение, процент выздоровевших составил через 2 года 55%. В целом можно говорить о достаточно высокой вероятности регрессии симптомов со временем даже при отсутствии и малоэффективности лечения. За двухлетний период наблюдения рецидив случился у 12% пациентов, в основном у тех, чье заболевание не было связано с опухолевым процессом. Больше половины всех обострений отличались меньшей тяжестью, чем первый эпизод заболевания, вероятность и тяжесть обострения значительно снижала проведенная иммунотерапия. Но при имеющейся клинической картине необходимость именно такого лечения неочевидна: приводят данные, что 77% пациентов первоначально лечатся у психиатра, и мишенью лечения становится отнюдь не иммунная система. Если какой-то небольшой процент таких пациентов есть в практике каждого психиатра, и они ведутся с диагнозом «шизофрения», будут ли они как-то отличаться от других пациентов по отношению к психофармакологической терапии? Есть опыт применения практически всех видов антипсихотиков при анти-NMDAR-энцефалите; особенности касаются не столько их эффективности, сколько побочных эффектов. Во-первых, энцефалит сам по себе может вызывать экстрапирамидную симптоматику. Мало того, что назначение типичных антипсихотиков увеличивает вероятность ее развития и тяжесть; если такие симптомы появятся после назначения классического нейролептика пациенту с психозом, они будут истрактованы именно как побочное действие нейролептика и затруднят диагностику аутоиммунного энцефалита. Во-вторых, при злокачественном нейролептическом синдроме (ЗНС) антитела к NMDAR продуцируются даже у тех пациентов, которые раньше их не имели; по всей видимости, аутоиммунная агрессия против NMDA-рецепторов — это также и один из элементов патогенеза ЗНС как самостоятельной патологии. За счет уже имеющегося поражения NMDAR ЗНС у таких пациентов будет протекать еще тяжелее, но, с другой стороны, может привести к гипердиагностике анти-NMDAR-энцефалита. Среди нарушений настроения у пациентов с этой разновидностью антирецепторного энцефалита преобладают мании. Описано применение и вальпроевой кислоты, и препаратов лития, но, учитывая возможность судорог и сопутствующие нарушения сна, авторы обзора по психофармакологии анти-NMDA-рецепторного энцефалита рекомендуют бензодиазепины, в том числе внутривенно. Их также рекомендуют, если у пациента развивается кататония. Назначение антипсихотиков здесь опасно, поскольку с большей вероятностью развивается ЗНС: кататония тоже относится к состояниям, сопровождающимся повышением титра антител к NMDA-рецепторам. Противоречивая мера — применение электросудорожной терапии (ЭСТ). Патогенетически оно обосновано, поскольку имеются данные, что после применения ЭСТ в нервной ткани повышается содержание мРНК субъединиц NMDA-рецептора, что способствовало бы их восстановлению. С другой стороны, сообщают, что, купировав таким образом приступ кататонии, врач получает в дальнейшем более резистентный психоз. Никаких существенных отличий от пациентов с шизофренией в реакции на психофармакотерапию не обнаружили; при отсутствии данных о природе заболевания они получали бы ту же терапию, что и другие больные c психотическими симптомами, еще очень долго. Но впечатляют данные о результатах иммунотерапии: в ближайшие два года после постановки диагноза у большинства пациентов удалось добиться практически полного регресса симптоматики, а если заболевание и рецидивировало, как правило, это был один-единственный эпизод, намного менее тяжелый по сравнению с тем, что психиатры долго и безуспешно лечили раньше. Речь, конечно, идет о казуистических случаях, но, возможно, из таких и состоит диагноз шизофрении. Даже если это один процент, немаловажно, что в течение двух лет пациента можно, как мечтают психиатры, вернуть обществу, — и что интересующиеся патогенезом шизофрении ученые могут спать на один процент спокойнее.

Антирецепторные энцефалиты достаточно редки: в развитых странах (где вообще есть возможность их диагностировать) распространенность составляет всего 5–10 на 100 тысяч человек. “Находить” их стали недавно, в начале этого десятилетия; в основном исследование на антирецепторные антитела проводят пациентам с неясной этиологией заболевания или в исследовательских целях. За высокой стоимостью такой анализ просто не назначают, если сомнений в диагнозе нет. Однако, во-первых, эти данные могли бы открыть нам новые грани патогенеза давно известных болезней, а во-вторых, поскольку эта группа заболеваний новая и мало изучена, врачи легко могут уложить симптомы, которые видят, в рамки уже давно известных заболеваний, а полное представление о том, насколько часто в действительности нужно проверить уровень антител к рецепторам, не сложилось пока даже у ученых. Из того, что известно на сегодняшний день, для всех антирецепторных энцефалитов характерны общие черты (которые явно прослеживаются на примере анти-NMDA-рецепторного энцефалита):

психиатрическая и неврологическая симптоматика,
часто — связь с опухолями или предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям,
хороший ответ на иммунотерапию,
из диагностических признаков: у части пациентов лимфоцитарный плеоцитоз в анализе ликвора и аномальные результаты МРТ (именно эти показатели часто заставляют усомниться в прежнем неврологическом или психиатрическом диагнозе — если до них доходит дело).

Часть 2: Дебри антител В первой части мы уже отметили, чем такие заболевания действительно интересны: возможностью соотнести клинику с таким узким, затрагивающим всего один тип рецепторов, поражением. Анти-NMDAR-энцефалит — наиболее известный из всех заболеваний этой группы, но, коль скоро нас интересует патогенез, нужно сказать и о более редких поражениях рецепторов. 1) Анти-GABA-B-рецепторный энцефалит Впервые был описан в 2010 году и редок даже среди антирецепторных энцефалитов — на него приходится 5% среди всех заболеваний этой группы. Проявляется симптомами лимбического энцефалита: амнезия, спутанность сознания и выраженный судорожный синдром — как правило, вторично-генерализованные судороги с источником в лобной доле. Редко заболевание начинается с атаксии или опсоклонус-миоклонус синдрома, но всегда прогрессирует до лимбического энцефалита. Наиболее часто развивается у пожилых пациентов с мелкоклеточным раком легких (такой диагноз имеет 50% с анти-GABA-B-рецепторным энцефалитом, причем проявления энцефалита могут предшествовать обнаружению рака). На МРТ — одно- или двустороннее поражение височных долей. Помимо антител к GABA-B, могут присутствовать антитела, отражающие тенденцию к аутоиммуному процессу или наличие опухоли. Кроме антирецепторного лимбический энцефалит может быть паранеопластическим — возможных причин его развития всего две. В случае паранеопластического заболевания речь идет тоже о формировании антител, но уже не к рецепторам, а чаще к внутриклеточным антигенам. Есть и поверхностно расположенные антигены, к которым могут сформироваться антитела в рамках паранеопластической реакции, — VGPC, белки потенциалзависимых калиевых каналов. Такой паранеопластический процесс особенно характерен для пациентов с мелкоклеточным раком легких; высока вероятность обнаружить у пациента оба типа антител, поэтому определить, какие симптомы на счет какой аутоиммунной реакции отнести, практически невозможно. Иммунотерапия дает у таких пациентов очень хорошие результаты: частично или полностью восстанавливаются 75% пациентов. В большой степени исход зависит от лечения первичной опухоли, если она есть, и ухода на пике выраженности неврологических симптомов. 2) Анти-GABA-A-рецепторный энцефалит На данный момент был зарегистрирован всего у 6 пациентов: 2 маленьких ребенка, 1 подросток и 3 взрослых от 23 до 68 лет. Проявлялся эпилептическим статусом, который не поддавался никакому лечению и потребовал введения в искусственную кому. Отклонения в анализе ликвора были у 5 из 6 пациентов, у всех разные: плеоцитоз, протеиноз, олигоклональные антитела. Из всех энцефалитов этот характеризуется наиболее выраженными изменениями на МРТ: затронуты не только височные доли, как это обычно бывает; имеются мультифокальные корковые и подкорковые очаги. Еще одна особенность состояла в том, что опухолевых заболеваний у большинства пациентов не было — только у одного в анамнезе ходжкинская лимфома. Иммунотерапию получала половина пациентов, и она дала хороший результат. У одного интенсивность симптомов со временем уменьшилась без иммунотерапии, однако сохранился эпилептический синдром. Иммунный профиль пациентов, хотя и послужил основанием для постановки такого диагноза, достаточно сложен. У большинства пациентов кроме анти-GABA-A обнаружили антитела к GAD (антитела к глутаматдекарбоксилазе, основному антигену бета-клеток поджелудочной железы; они выявляются, например, у большинства больных сахарным диабетом 1 типа) и TPO (тиреоидная пероксидаза, антитела к ней — маркер аутоиммунных заболеваний щитовидной железы). Были описаны случаи возникновения лимбического энцефалита с судорогами на фоне высокого титра антител к GAD-65 — следует ли их после появления таких данных квалифицировать как анти-GABA-A-рецепторный энцефалит, или наоборот? Та же проблема возникает с так называемым энцефалитом Хашимото, ассоциированным с высоким титром антител к TPO. Дополнительно у 12 пациентов были обнаружены антитела к GABA-A, но в более низких титрах. Спектр симптомов у них был шире: у 2 — опсоклонус-миоклонус синдром, у 4 — синдром ригидного человека, у 6 — энцефалит с судорогами меньшей тяжести. 3) Анти-AMPA-рецепторный энцефалит Кроме NMDA-рецепторов жертвой аутоиммунной агрессии могут также стать AMPA-рецепторы к глутамату. Проявлением ее становится, как при большинстве антирецепторных процессов, лимбический энцефалит, но особенностью здесь является (также как и при анти-NMDAR-рецепторном энцефалите) большая выраженность психиатрических симптомов. Судороги, наоборот, встречаются реже, у менее чем у половины пациентов. По данным исследований — также лимфоцитарный плеоцитоз, на МРТ — поражение медиальных отделов лобных долей. Чаще страдали пожилые женщины, у 70% выявлялись опухоли (легких, тимуса, молочной железы). 50% имели в анамнезе аутоиммуные заболевания: тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, синдром Рейно или синдром ригидного человека. Их наличие, по всей видимости, серьезно ухудшает прогноз. По клинике собственно анти-AMPA-рецепторный энцефалит неотличим от анти-NMDA-рецепторного, это можно объяснить функциональной общностью рецепторов. Однако у трети пациентов выявлялись также антитела к другим протеинам нервной ткани, и во всех случаях развивался синдром, более характерный именно для этого, другого аутоиммунного поражения. Это вызывает вопрос о специфичности антител к AMPAR: возможно, они могут быть вторичными для других аутоиммунных поражений и собственную симптоматику давать в меньшей степени, но возможна и обратная ситуация, когда специфичность процессу придает именно агрессия против AMPA-рецепторов. 4) mGluR5 и mGluR1 Кроме ионотропных AMPA- и NMDA-, есть метаботропные рецепторы к глутамату, которые тоже могут стать мишенью аутоиммунной агрессии. Известно сочетание лимфомы Ходжкина с лимбическим энцефалитом, обусловленным выработкой антител к mGluR5 — синдром Офелии. Назван так, поскольку на фоне лимбического энцефалита при этом расстройстве высока вероятность развития делирия. С 1982 года, когда синдром был описан впервые, всего зарегистрировали 5 таких случаев. На фоне ходжкинской лимофмы также может развиться мозжечковая атаксия, уже в результате поражения mGluR1 рецептора. 5) Анти-глицин-рецепторный энцефалит Наиболее частым проявлением этого энцефалита был синдром ригидного человека и наиболее его выраженная форма — PERM синдром (прогрессирующий энцефаломиелит с ригидностью и миоклонусом). Для синдрома ригидного человека характерны:

Собственно ригидность с преобладанием тонуса в мышцах туловища и проксимальных мышцах конечностей, а также в разгибателях над сгибателями, из-за чего пациент находится в характерной позе с запрокинутой головой, развернутыми плечами, резко выпрямленной или прогнувшейся в пояснице спиной; повышение тонуса может сопровождаться или не сопровождаться гиперрефлексией;
Миоклонус;
Вегетативные расстройства;
Резкое повышение мышечного тонуса и спазмы в ответ на раздражение — так называемая гиперэкплексия, или стартл-синдром.

При PERM синдроме присоединяются симптомы энцефаломиелита, наиболее характерны разнообразные поражения ствола, судороги и атаксия. В самом большом исследовании пациентов с антителами к рецептору глицина, которое включало 42 человека, такой диагноз был поставлен 33 пациентам. МРТ у большинства пациентов была не показательна, у отдельных пациентов выявлялось поражение теменных долей или, чаще, очаги разной протяженности в спинном мозге. Наиболее частое изменения СМЖ — как и в предыдущих случаях, лимфоцитарный плеоцитоз. Этот антирецепторный энцефалит оказался менее остальных ассоциирован с опухолевыми заболеваниями, однако у двух пациенток, имевших в анамнезе опухоль (тимому и лимофму Ходжкина), PERM-синдром сочетался с миастеноподобной мышечной слабостью и миоклонусом в ответ на раздражение (в то время как обычный PERM характеризуется лишь повышением тонуса).

Раньше считалось, что синдром ригидного человека и PERM-синдром обусловлены аутоиммунной агрессией против GAD-65, о которой говорилось выше в связи с лимбическим энцефалитом. У троих пациентов в проспективном исследовании и в еще большем количестве случаев ретроспективно антитела к глициновому рецептору и к GAD обнаруживались одновременно, и здесь уместен тот же вопрос, что и с анти-AMPA-рецепторным энцефалитом: неважных белков в ткани нет, и любое аутоиммунное поражение будет иметь патофизиологические последствия, но в некоторых случаях уровня, который видят врачи, изменения достигают только при сочетании нескольких антирецепторных процессов. Один из них может быть предрасполагающим, а другой — придающим специфичность и определяющим клинику, но что за чем следует и что какие симптомы обусловливает, мы только начинаем разбираться. Ранее при синдроме ригидного человека и PERM обнаруживали только GAD-65, теперь выявили группу пациентов, у которых обнаруживаются только антитела к глициновому рецептору, но есть и группа, где два аутоиммуных процесса пересекаются, а возможно, впоследствии будут обнаружены новые антитела, общие для всех трех групп. 6) Анти-D2-рецепторный энцефалит Дофаминовый рецептор 2 типа — D2 рецептор — широко известен как мишень типичных антипсихотиков; к психотическим расстройствам он имеет непосредственное отношение — как и к контролю движений, расстройство которых мы наблюдаем при лечении классическими нейролептиками. Поскольку поражение именно базальных ганглиев имеет достаточно специфическую клинику, здесь ученые “знали, где искать”, и антитела к этому рецептору обнаружили при ревматической хорее Сиденгама и синдроме Туретта. Под вопросом остаются психотические расстройства: как и в случае анти-NMDAR-энцефалита, возможно, какая-то часть пациентов с психиатрическим диагнозом имеет антирецепторные антитела и подлежит иммунотерапии. Таких исследований пока недостаточно, однако по уже имеющимся данным среди детей с первым психотическим эпизодом (аутоиммунные заболевания, если не являются паранеопластическими, что пока не было замечено для анти-D2-энцефалита, обычно манифестируют достаточно рано, поэтому объектом исследования стали дети) пациентов с высокими титрами к D2 рецептору даже больше, чем к NMDAR. Антитела могут вырабатываться не только к субъединицам рецепторов, но и ко многим другим белкам нервной ткани. В отличие от некоторых генетических заболеваний, где дефект может быть точечным и все патологические процессы становятся его ответвлениями, здесь многие структуры повреждаются одновременно: если дефект иммунной системы предрасполагает ее к аутоагрессии в целом, неразумно рассчитывать, что поврежден только один тип рецепторов, антитела к которому мы нашли. Большинство приведенных “диагнозов” антирецепторных энцефалитов — конструкты недавние, но и прожить им предстоит недолго. Пересечения между ними находят уже сейчас, а с расширением наших знаний и диагностических возможностей будут обнаруживать все больше разных проявлений аутоиммунной агрессии. Набор клинических симптомов, который сейчас приписывают поражению одного рецептора, перейдет в руки целой группы; какие-то симптомы из него исчезнут, то, что сейчас — один из нескольких случаев, в последствии окажется статистически незначимой редкостью для этого синдрома.

С одной стороны, сегодняшние данные по антирецепторным энцефалитам дают нам повод поразмыслить о соотношении клиники и тончайшей патофизиологии; с другой стороны, эта область — пример того, как быстро могут поменяться названия и представления в медицинской науке, когда на первой линии ее фронта совершаются новые открытия. Источники

https://vk.cc/7qenjL Graus F. et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis //The Lancet Neurology. – 2016. – Т. 15. – №. 4. – С. 391-404.
https://vk.cc/7qfsdk Kim T. J. et al. Clinical manifestations and outcomes of the treatment of patients with GABA B encephalitis //Journal of neuroimmunology. – 2014. – Т. 270. – №. 1. – С. 45-50.
https://vk.cc/7qfIOW Hirsch L. J. A new encephalitis with GABAA receptor antibodies //The Lancet Neurology. – 2014. – Т. 13. – №. 3. – С. 239-240.
https://vk.cc/7qfMiK Widman G. et al. Treating a GAD65 antibody-associated limbic encephalitis with basiliximab: a case study //Frontiers in neurology. – 2015. – Т. 6.
https://goo.gl/ope9Ja Carvajal-González A. et al. Glycine receptor antibodies in PERM and related syndromes: characteristics, clinical features and outcomes //Brain. – 2014. – Т. 137. – №. 8. – С. 2178-2192.
https://goo.gl/4osQtK Höftberger R. et al. Encephalitis and AMPA receptor antibodies Novel findings in a case series of 22 patients //Neurology. – 2015. – Т. 84. – №. 24. – С. 2403-2412.
https://goo.gl/2vR9HB Pathmanandavel K. et al. Antibodies to surface dopamine-2 receptor and N-methyl-D-aspartate receptor in the first episode of acute psychosis in children //Biological psychiatry. – 2015. – Т. 77. – №. 6. – С. 537-547.
Nitta M. et al. Adjunctive use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs for schizophrenia: a meta-analytic investigation of randomized controlled trials //Schizophrenia bulletin. – 2013. – Т. 39. – №. 6. – С. 1230-1241. https://vk.cc/7mddx4
Köhler O. et al. Effect of anti-inflammatory treatment on depression, depressive symptoms, and adverse effects: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials //JAMA psychiatry. – 2014. – Т. 71. – №. 12. – С. 1381-1391. https://vk.cc/7mde3p
Lennox B. R., Coles A. J., Vincent A. Antibody-mediated encephalitis: a treatable cause of schizophrenia. – 2012. https://vk.cc/7me2LH
Pollak T. A. et al. Prevalence of anti-N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antibodies in patients with schizophrenia and related psychoses: a systematic review and meta-analysis //Psychological medicine. – 2014. – Т. 44. – №. 12. – С. 2475-2487. https://vk.cc/7mfdNL
Irani S. R. et al. N-methyl-D-aspartate antibody encephalitis: temporal progression of clinical and paraclinical observations in a predominantly non-paraneoplastic disorder of both sexes //Brain. – 2010. – Т. 133. – №. 6. – С. 1655-1667. https://vk.cc/7mfux5
Titulaer M. J. et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study //The Lancet Neurology. – 2013. – Т. 12. – №. 2. – С. 157-165. https://vk.cc/7mupq3
Kuppuswamy P. S., Takala C. R., Sola C. L. Management of psychiatric symptoms in anti-NMDAR encephalitis: a case series, literature review and future directions //General hospital psychiatry. – 2014. – Т. 36. – №. 4. – С. 388-391. https://vk.cc/7mvsv8

Интерпретация

Отрицательный результат выявления антител к NMDA–рецептору в ликворе значительно снижает клиническую вероятность наличия аутоиммунного энцефалита. Клиническими проявлениями NMDA-энцефалита служат симптомы возбужденного поведения, паранойи, психоза, нарушения памяти и речи, судороги. Выявление антител в цереброспинальной жидкости является более чувствительным методом по сравнению с исследованием сыворотки. Показатели чувствительности и специфичности близки к 100%. При наличии характерных симптомов заболевания и отрицательном результате на наличие NMDA антител, может быть рекомендовано исследование на антитела к вольтаж-зависимым калиевым каналам (VGKC), в частности антител к LGI-1 и CASPR. Титр антител в цереброспинальной жидкости лучше коррелирует с рецидивами заболевания, чем в сыворотке. Кроме того, у пациентов с благоприятным исходом болезни наблюдается более быстрое и большее снижение уровня антител в цереброспинальной жидкости, чем у пациентов с неблагоприятным исходом.