Синкопальные состояния – причины, неотложная помощь

Guidelines for the diagnosis аnd management of syncope (version 2009)

The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope

of the European Society of Cardiology (ESC)

Синкопальное состояние (синкопе, обморок) — эпизод временной потери сознания вследствие общей гипоперфузии головного мозга. Для синкопе характерны острое начало, быстрый самостоятельный регресс симптомов.

Термин «коллапс» обозначает резкое снижение артериального давления, при этом, потеря сознания не обязательна. В ряде случаев, коллапс может быть причиной обмороков.

Для обозначения обоих состояний в МКБ-10 используется рубрика R55 Обморок [синкопе] и коллапс.

МКБ-10 выделяются следующие виды обморочных состояний («Неотложная терапия», 2004г. »» №1-2 (16-17), А.Л.Верткин, О.Б.Талибов):

• психогенный обморок (F48.8);
• синокаротидный синдром (G90.0);
• тепловой обморок (T67.1);
• ортостатическая гипотензия (I95.1), в т.ч. неврогенная (G90.3) и
• приступ Стокса-Адамса (I45.9).

В клиническую картину отдельных видов синкопе входит продромальный период с различными симптомами: головокружение, общая слабость, головокружение и зрительные нарушения, указывающими на последующее развитие синкопе. Однако, часто синкопы развиваются без предвестников.

Обычно, синкопы кратковременные, в 90% случаев продолжительность составляет 5-22 с. Однако, в ряде случаев, приступы имеют большую продолжительность — до нескольких минут.

• До 90% случаев синкопальных состояний длящихся более полуминуты сопровождаются клоническими
• судорогами.
• Функции тазовых органов обычно контролируются,
• Пульс слабый,
• Артериальное давление понижено,
• Дыхание почти незаметно.

(Алгоритм диагностики и лечения синкопальных состояний на догоспитальном этапе. Научно-образовательный материал. Москва 2011г)

После окончания синкопа характерно быстрое и полное восстановление сознания, ориентированности и адекватного поведения. Ретроградная амнезия встречается редко, преимущественно у пожилых людей. Часть пациентов ощущают после приступа общую слабость.

Прилагательное «пресинкопальный» используется для обозначения симптомов и признаков, которые предшествуют потере сознания при синкопе, являясь продромальным периодом синкопе. Таким образом, «пресинкопе» или «липотимия» обозначает продромальное состояние синкопе без последующего развития потери сознания.

Для развития церебральной гипоперфузии достаточно снижения систолического артериального давления ниже 60 мм рт.ст. продолжлительностью 6-8 секунд. Кроме того, причиной синкопе может быть быстрое снижение оксигенации крови.

Рефлекторные (нейрогенные) синкопе

Вазовагальные (нейрокардиогенные) синкопе

• опосредованные эмоциональным стрессом: страхом, болью, видом крови;
• опосредованные ортостатическим стрессом

Ситуационные синкопе

• кашель;
• чихание;
• дефекация;
• мочеиспускание;
• глотание (холодной жидкости);
• постпрандиальные (после приёма пищи);
• манипуляции в парикмахерской;
• игра на трубе;
• удушение;
• подъём тяжестей;
• погружение под воду;
• упражнения на растяжку.

Гиперчувствительность каротидного синуса

Атипичные синкопе (с атипичным триггером/без явного триггера)

Источники развития

У здорового человека по мозговым артериям движется от 60 до 100 мл крови на каждые 100 г вещества ГМ ежеминутно. Резкое падение показателя на уровень до 20 мг приводит к кратковременному обмороку. Перечень факторов, влияющих на появление синкопального состояния, представлен:

• снижением сердечного выброса (тяжелая аритмия, инфаркт, острая массивная кровопотеря, тахикардия желудочков, замедленное сердцебиение, гиповолемия, возникшая на фоне диареи профузной этиологии);
• уменьшением объема просвета мозговых артерий (атеросклероз, спазм кровеносных сосудов, окклюзия сонной артерии);
• дилатацией сосудов;
• ортостатическим коллапсом из-за резкой смены положения тела.

Нейрорефлекторные изменения в показателях тонуса сосудов считаются основным первоисточником формирования обмороков. Для их появления должны присутствовать следующие факторы:

• нестабильный психоэмоциональный статус;
• болевой синдром;
• раздражение во время глотания, кашля или чихания КС и 10 пары черепных нервов (синдром Ремхельда, осмотр барабанных перепонок);
• почечные колики, обострение воспаления желчного пузыря;
• невралгии: тройничного или языкоглоточного нерва;
• ВСД, превышение нормы лекарственных средств.

Второй механизм, вызывающий синкоме, — это падение содержащегося в крови кислорода. Обмороки подобного типа возникают на фоне:

• патологий крови – железодефицитное или серповидно-клеточное анемическое состояние;
• поражений дыхательного отдела, отравления концентрированной окисью углерода.

Уменьшение содержащегося в кровотоке СО2 при интенсивном дыхании также провоцирует обморочные состояния. Около 41% причин развития синкоме распознать невозможно.

Синкопе вследствие ортостатической гипотензии

Первичная вегетативная недостаточность

• первичная вегетативная недостаточность,
• мультисистемная атрофия,
• болезнь Паркинсона с вегетативной недостаточностью,
• деменция с тельцами Леви

Вторичная вегетативная недостаточность

• сахарный диабет, амилоидоз, уремия, поражения спинного мозга;
• лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия;
• алкоголь, вазодилятаторы, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты.

Гиповолемия

• кровотечение, диарея, рвота и т.д.

Кардиогенные синкопе

Аритмогенные

Брадикардия

• полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени);
• синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
• синдром слабости синусового узла.

Тахикардия

• наджелудочковая;
• желудочковая.

Синдром удлинённого интервала QT

Каналопатии

Структурные поражения сердца

• аортальный стеноз;
• диссекция и аневризма аорты;
• острый инфаркт миокарда/ишемия миокарда;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• патология коронарных артерий;
• первичная лёгочная гипертензия;
• тромбоэмболия лёгочной артерии;
• синдром эйзенменгера;
• заболевания клапанов сердца;
• миксома предсердия;
• аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Состояния с частичной или полной потерей сознания, но без глобальной гипоперфузии головного мозга

• эпилепсия;
• метаболические нарушения (гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция);
• интоксикация;
• ТИА в вертебробазилярном бассейне.

Состояния без потери сознания

• функциональные (психогенные) синкопе;
• дроп-атаки;
• транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне;
• катаплексия;
• пароксизмальные дискинезии;
• пароксизмальный кинезиогенный хореоатетоз;
• пароксизмальный некинезиогенный хореоатетоз;
• пароксизмальные дискинезии, вызыванные физической нагрузкой;
• периодические синдромы детского возраста;
• доброкачественное пароксизмальное головокружение;
• доброкачественный пароксизмальный тортиколис;
• циклические рвоты.

Другие пароксизмальные неэпилептические расстройства

• дистония, чувствительная к леводопе;
• эпизодические атаксии;
• синдром Сандифера;
• кивательная судорога;
• пароксизмальное тоническое отведение глаз вверх у детей;
• Доброкачественный неэпилептический миоклонус младенчества;
• врождённая гиперэкплексия;
• Приступы вздрагивания;
• стереотипии, самораздражение и мастурбация;
• Синдром гипервентиляции.

Синкопе является неотложным состоянием и требует экстренной оценки пациента. В отсутствии указаний на известные пациенту заболевания или приём лекарственных препаратов, клинические характеристики приступа дают основную информацию о природе синкопе.

Симптомы

В зависимости от типа проявления синкопального синдрома выделяют следующие характерные симптомы:

1. Вазодепрессорный обморок или вазовагальное состояние – проявляется слабостью, тошнотой, схваткообразными болями в животе. Приступ может продолжаться до 30 минут.
2. Кардиогенные состояния – перед ними больной чувствует слабость, учащенное биение сердца, боль в груди. На них приходится основная часть синкопальных обмороков у пожилых людей.
3. Цереброваскулярные обмороки – ишемическая атака, быстрая потеря сознания, общая слабость, головокружения, нарушение остроты зрения.

Пресинкопальные состояния

При обмороке сознание больного отключается внезапно, но иногда ему может предшествовать предобморочное состояние, при котором наблюдаются:

• резкая слабость;
• головокружение;
• шум в ушах;
• онемение конечностей;
• потемнение в глазах;
• зевота;
• тошнота;
• бледность лица;
• судороги;
• потливость.

Сбор анамнеза

Характер приступов

Для того, чтобы определить, бы ли приступ синкопом или пароксизмальным состоянием другого вида, необходимо ответить на следующие вопросы:

• Была ли потеря сознания полной?
• Была ли потеря сознания транзиторной: кратковременной с быстрым восстановлением?
• Восстановилось ли исходное состояние пациента полностью, спонтанно, без последствий?
• Было ли снижение тонуса мышц, поддерживающих позу?

Если на каждый вопрос ответ «да» — у пациента, вероятно, синкопальное состояние; если хотя бы на один из вопрос получен ответ «нет», необходимо рассмотреть другие причины пароксизма.

Количество эпизодов

Как правило для доброкачественных причин, характерно небольшое количество синкопальных состояний, редкое их развитие. Напротив, опасные причины синкопе вызывают частые синкопальные состояния.

Сопутствующие симптомы

Одышка может указывать на связь синкопе с тромбоэмболией лёгочной артерии;

Стенокардия — на заболевания сердца; Внезапное развитие синкопальных состояний (без продромы), также характерно для кардиогенных синкопе, однако, ввиду того, что рефлекторные синкопе встречаются чаще — случаев рефлекторных синкопе с внезапным началом больше, чем кардиогенных.

Очаговые неврологические симптомы — на нейрогенные синкопе.

Кровь в стуле и рвотных массах, мелена — признаки желудочно-кишечного кровотечения.

Непроизвольные мочеиспускание и дефекация, длительное течение — на эпилептический (не синкопальный) характер приступа.

Однако, ни один из клинических признаков не является патогномониничным, клиническое указание на определённый тип синкопе не исключает необходимости полного обследования пациента.

Более подробный обзор возможных причин приводится в таблице ниже:

Таблица 1 диагностические признаки различных видов синкопе

European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), et al.

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).

Eur Heart J 2009; 30:2631.

Клинические характеристики, которые указывают на тип синкопе при первичной оценке

Нейрогенные синкопе:

• отсутствие признаков заболевания сердца;
• длительное течение рецидивирующих синкопе;
• развитие после перенесённого приступа боли, внезапного неприятного зрелища, звука или запаха;
• длительное стояние или нахождение в толпе, в жарких помещениях;
• сочетание тошноты и рвоты с синкопе;
• во время еды или после приёма пищи;
• связь с поворотами головы или давлением на область каротидного синуса (опухоли шеи, бритьё, тесный воротник);
• развитие после нагрузки.

Синкопе в связи с ортостатической гипотензией:

• после перехода в вертикальное положение;
• временная связь с началом приёма или изменением дозы сосудорасширяющих препаратов, которые вызывают гипотензию;
• длительное стояние, особенно в толпе, в жарких помещениях;
• наличие вегетативной полиневропатии или паркинсонизма
• вставание после физической нагрузки.

Кардиогенные синкопе:

• установленные структурные аномалии сердца;
• необъяснимая внезапная смерть или каналопатия в анамнезе;
• во время нагрузки или в положении лёжа;
• внезапное сердебиение непосредственно перед развитием синкопе;
• изменения ЭКГ, указывающие на аритмогенное синкопе:

— Двухпучковая блокада (определяется как или блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветвей пучка Гиса)

— Другие нарушения внутрижелудочкого проведения (продолжительность интервала QRS ≥0.12 с)

— АВ-блокада 2 степени, Мобитц I

— Асимптомная синусовая брадикардия (<50 уд/мин), синоатриальная блокада или синусовые паузы ≥3 с без приёма препаратов с отрицательным хронотропным действием

— Неустойчивая желудочковая тахикардия

— Преждевременные желудочковые комплексы (комплексы QRS)

— Удлиннённый или укороченный интервал QT

— Ранняя реполяризация

— Признаки блокады правой ножки пучка Гиса с подъёмом ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)

— Отрицательные зубцы T в правых прекордиальных отведениях, ε-волны и поздние потенциалы желудочков, указывающие на аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка

— Зубцы Q, указывающие на инфаркт миокарда

Лечение обморока

Синкопальный пароксизм требует терапии с целью оказания неотложной помощи, предупреждения повторных обмороков, уменьшения риска трав, смерти, повышения качества жизни пациентов и лечения патологии. Госпитализация больного может происходить в следующих ситуациях:

• для уточнения синкопального диагноза;
• при подозрении заболеваний сердца;
• при возникновении синкопе во время нагрузки;
• если последствием обморока стала тяжелая травма;
• в семье наблюдался анамнез внезапной смерти;
• перед синкопальным синдромом возникла аритмия или сбои в работе сердца;
• обморок появился в положении лежа;
• это повторное состояние.

Терапия синкопальных синдромов отличается в зависимости от стадии течения обморока и применяемых методов:

1. В момент обморока – врачи приводят больного в сознание нашатырным спиртом или холодной водой. При отсутствии эффекта вводят мезатон, эфедрин, сульфата атропин, делают непрямой массаж сердца, гипервентиляцию легких.
2. Между синкопальными приступами – прием назначенных препаратов, установка дефибриллятора.
3. Немедикаментозная терапия – изменение образа жизни больного. Включает отказ от приема алкоголя, диуретиков, резких перемен положения тела, перегревания. Пациентам прописывают диету, соблюдение водного баланса, абдоминальные бандажи, упражнения для ног и пресса.
4. Медикаментозное лечение – терапия заболеваний, ставших причиной синкопе. Лекарствами для избавления от патогенеза являются Локакортен, Флувет, Гутрон. Из процедур показаны: имплантация дефибриллятора, электрокардиостимуляция, антиаритмическая терапия.

Первая помощь

Чтобы быстро вывести больного из состояния обморока самостоятельно, без медицинской помощи, следует провести манипуляции:

• придать горизонтальное положение, лучше положить человека на бок;
• ослабить галстук, расстегнуть рубашку, обеспечить приток свежего воздуха;
• побрызгать лицо холодной водой;
• поднести к носу нашатырный спирт.