Суматриптан, 2 шт., 50 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Введение

Мигрень — широко распространенная первичная форма головной боли (ГБ), которая проявляется в виде повторяющихся приступов, часто сопровождающихся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. Распространенность мигрени, по разным оценкам, составляет от 2,6% до 21,7%, а средний показатель находится на уровне 14,7% [1]. В России распространенность мигрени достигает 20,8%, что приблизительно составляет более 30 млн человек [2].
Распространенность мигрени у женщин более чем в 2 раза превышает этот показатель у мужчин, а наибольшая распространенность мигрени внутри женской популяции приходится на репродуктивный возраст [3]. По этой причине вопросы тактики ведения пациенток с мигренью во время беременности имеют высокую актуальность. Вопросы планирования беременности, а также правила приема препаратов для обезболивания и подходы к профилактическому лечению мигрени во время беременности обсуждаются очень часто.

Лечение головной боли при беременности

Помните, что большинство лекарств негативно отражаются на состоянии плода. Когда вы забеременели, вы уже не можете принимать все препараты подряд, как раньше. Беременным для облегчения болей советуют прием парацетамола или панадола. Эти лекарства не опасны для плода. В сутки можно максимум таблеток. Если вы страдаете от головных болей, отдыхайте достаточное количество времени.

Следите за тем, чтобы в вашей квартире и прочих помещениях, где вы находитесь, было достаточно количество кислорода. Иногда для снятия боли достаточно поспать 20-30 минут. Следите за своим питьевым режимом. В день нужно пить полтора литра воды и больше. Если причиной головной боли является гипотония, можно принять чашку натурального кофе. В день максимум должен составлять 2 чашки, не более того. Иначе боль головы может стать еще хуже, да и состояние плода будет не из лучших.

Если вы склонны к гипертонии, пейте воду и натуральные свежевыжатые соки. Не стоит пить меньше воды на 5-9-м месяцах, как советуют некоторые врачи. В организме всё равно будет запасаться вода, и нехватка жидкости с сопутствующими проблемами гарантирована. Даже если у вас токсикоз, питайтесь правильно для профилактики головной боли. Питание должно быть частым, небольшими порциями. Лучше кушать всё натуральное. На прогулку с собой можно брать фрукты, галетное печенье, йогурт и т. п.

Поливитамины беременным назначаются только в случаях необходимости. От головной боли спасает гимнастика, точечный массаж, массаж шеи. Также рекомендована йога, медитация, приемы аутотренинга. Если вы почувствовали головную боль, не кидайтесь пить таблетки. Сначала можно принять теплый душ, а после положить на голову холодный компресс.

О головных болях обязательно нужно рассказать своему гинекологу. Он может направить вас к остеопату или неврологу. Ведь причиной может быть смещение центра тяжести и развившийся в итоге шейный остеохондроз, вызывающий болевые ощущения. Следите за своей осанкой, когда стоите и сидите. Не находитесь а неудобных позах. Для сна рекомендованы ортопедические подушки и матрасы.

Течение мигрени в период беременности

У 50–70% женщин в период беременности наступает улучшение течения мигрени без ауры [4]. Приступы мигрени становятся мягкими, крайне редкими, а у большинства пациенток в этой группе мигрень полностью исчезает. Улучшение наступает после I триместра, начиная с 12–14-й нед. беременности. Это связано с тем, что к началу II триместра уровень эстрогенов стабилизируется и начинает расти, а его колебания прекращаются (рис. 1). Мигрень с аурой во время беременности прекращается реже, приблизительно у 40% пациенток.

В то же время при сохранении ГБ в этот период необходимо провести дифференциальную диагностику и определить форму ГБ. Тревожными симптомами в период беременности являются:

появление новой, необычной ГБ;

резкое учащение приступов мигрени;

присоединение новых, необычных симптомов ГБ, включая нарушение зрения, чувствительности, афазию, парезы конечностей;

появление мигренозной ауры у пациенток с предшествующей мигренью без ауры;

повышение артериального давления во время ГБ;

судороги.

Наличие активной мигрени в период беременности не влияет на течение самой беременности и развитие плода, однако повышает риск преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии. Более того, сохранение активной мигрени, особенно мигрени с аурой, в период беременности повышает риск острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в 15–17 раз [5]. Распространенность ОНМК во время беременности и в раннем послеродовом периоде составляет 34,2 случая на 100 000 родов [5].

В каких случаях рекомендуется воздержаться от интимной близости:

• Предлежание плаценты
• Наличие заболеваний, передающихся половым путем в активной фазе у одного или у обоих родителей (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидийная инфекция и др). При выявлении ВИЧ инфекции у будущего отца, беременной рекомендуется воздержаться от незащищённых половых контактов при вынашивании беременности.
• Острый воспалительный процесс половых органов у одного или обоих партнеров (до и во время санации рекомендовано отказаться от секса).
• Симптомы, указывающие на угрозу прерывания беременности: кровянистые выделения из половых путей, боли в низу живота, повышенный тонус матки и др.

• Наличие в анамнезе привычного невынашивания или преждевременных родов.

• Если беременность многоплодная, после 28 недель рекомендуется половой покой во избежание преждевременных родов.
• Подтекание околоплодных вод. При подозрении на подтекание вод следует незамедлительно обратиться к врачу.

Купирование приступов

Подбор лекарственной терапии для пациенток c мигренью в период беременности вызывает значительные сложности. Тяжесть мигрени может быть особенно высокой на протяжении I триместра. Развернутые некупированные приступы мигрени зачастую сопровождаются тошнотой, рвотой и приводят к ненужным страданиям и обезвоживанию, особенно у пациенток, страдающих ранним токсикозом. Несмотря на стремление избегать приема лекарственных препаратов (особенно на ранних сроках беременности) для минимизации риска нарушений развития плода, многие пациентки с ГБ начинают бесконтрольно принимать анальгетики. Поэтому важность предварительного консультирования и обучения пациенток правильному контролю ГБ невозможно переоценить.

Небеременным женщинам рекомендуется принимать лекарства для купирования приступов мигрени как можно раньше, не позднее 1 ч после начала приступа. Такой подход позволяет ускорить облегчение и полностью прекратить приступ мигрени в короткие сроки. Беременность является единственным периодом в жизни женщины, когда этой рекомендацией можно временно пренебречь. Пациенткам, стремящимся минимизировать употребление лекарственных препаратов, можно рекомендовать ступенчатый подход, когда лечение приступов легкой и средней тяжести начинают с нелекарственных методик.

Если пациентка принимает решение не использовать анальгетики, приоритетной становится борьба с тошнотой, чтобы избежать обезвоживания. Пациенткам следует избегать сильных запахов и пить больше жидкости, например соки, разведенные водой в пропорции 1:1. Чувство тошноты также можно уменьшить, съедая легкоусвояемую пищу, например сухое печенье, яблочное пюре, бананы, рис, макароны. Также можно использовать метоклопрамид или ондансетрон [6].

Большую роль в нелекарственных подходах к лечению мигрени играют методы нейростимуляции. Единственный зарегистрированный в России прибор для неинвазивной чрескожной стимуляции надглазничного нерва — Сefaly (Цефали®) — специально разработан для лечения мигрени и может стать хорошей альтернативой лекарствам для купирования приступов мигрени. Использование прибора Cefaly в самом начале приступа позволяет снизить интенсивность ГБ и в ряде случаев полностью купировать приступ. Так, интенсивность мигренозной боли снижается на 4,3 балла через 1 ч [7]. Cefaly может также использоваться совместно с обезболивающими препаратами для повышения их эффективности.

Несмотря на то что в целом парацетамол менее эффективен для купирования острого приступа мигрени, чем ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), его безопасность в период беременности выше [6]. Кофеин, обладающий способностью усиливать анальгетический эффект, является важным дополнением к обезболивающим препаратам. Добавление 100 мг кофеина к анальгетику усиливает его эффект в 1,5 раза.

Безопасность применения НПВС неоднозначна [6]. Назначение НПВС в I триместре может быть связано с повышением риска прерывания беременности и развития врожденных аномалий. Прием НПВС и аспирина в III триместре может привести к преждевременному закрытию ductus arteriosus

. По этим причинам использование НПВС должно быть ограничено II триместром. Особенно важно прекратить их прием после 32-й нед. Прием аспирина в высоких дозах также может повышать риск кровотечения.

Триптаны являются наиболее эффективными анальгетиками для купирования приступов мигрени. Безопасность использования триптанов во время беременности оценивается по регистрам беременности, где для суматриптана, например, на данный момент накоплен огромный объем данных. Несмотря на указанное в официальной инструкции по применению суматриптана запрещение его использования во время беременности, не получено данных о повышении риска врожденных мальформаций при его приеме беременными [8]. Пациенткам, которые принимали триптаны на ранних сроках беременности (не зная о своей беременности), необходимо сообщать, что вероятность негативного воздействия этого препарата на плод крайне мала. Женщинам, у которых наблюдаются тяжелые приступы мигрени, приводящие к серьезному нарушению трудоспособности, вызывающие рвоту, можно рекомендовать использование триптанов в период беременности. На сегодняшний день эта информация не включена в официальные рекомендации по лечению мигрени, однако безопасность суматриптана подтверждается анализом огромного числа наблюдений и рекомендациями экспертов.

При этом следует иметь в виду, что безопасность триптанов неодинакова. Суматриптан, как наиболее гидрофильный из триптанов, с трудом проникает через плацентарный барьер, в то время как остальные триптаны (в т. ч. элетриптан) липофильны.

Преднизолон можно использовать только в качестве средства «скорой помощи» в случае развития длительного и тяжелого приступа мигрени [9]. Использование преднизолона предпочтительно по сравнению с дексаметазоном, так как последний лучше проникает через плаценту. В качестве средства «скорой помощи» для купирования тяжелых приступов могут применяться блокады затылочного нерва с лидокаином, бипувакаином и/или кортикостероидом.

Чем полезен секс во время беременности:

• Во время секса вырабатываются эндорфины – гормоны счастья. Через кровь они передаются плоду, оказывая благоприятное воздействие.
• При интимной близости происходит сокращение мышечных волокон, тем самым матка тренируется, готовясь к родам.
• В семенной жидкости содержатся простагландины, которые способствуют «созреванию» шейки матки перед родами.
• При половом акте активизируется кровоснабжение в органах малого таза, улучшается питание малыша.
• Психологическое состояние обоих родителей будет гораздо лучше, если их привычная жизнь не поменяется в худшую сторону. Желанная женщина будет спокойна за отношения, а мужчина не подумает завести связь на стороне. Можно попробовать новые позы для секса, которые станут для супругов способом получить яркие эмоции.

Негативные эффекты интимной близости:

• Если у женщины случались выкидыши, секс может спровоцировать повышение тонуса матки и прерывание беременности.
• При истмико-цервикальной недостаточности шейка матки укорачиваеся, а внутренний зев приоткрывается. Секс может спровоцировать прогрессивное укорочение шейки и привести к выкидышу или преждевременным родам.
• Предлежание плаценты – это веский повод отказаться от интима, т.к. плацента находится очень низко в матке, и во время секса может произойти ее отслойка с кровотечением. В таком случае есть прямая угроза для жизни мамы и малыша.
• Наличие инфекций, передающихся половым путём, у любого из партнёров при незащищённом половом акте может спровоцировать инфицирование околоплодной жидкости и заражение малыша.
• При слишком частой половой жизни без презерватива возможно нарушение микрофлоры и развитие молочницы. Дело в том, что сперма имеет щелочной рН и при попадании во влагалище, снижает кислотность влагалищного секрета, что способствует росту патогенных бактерий и грибов.

Профилактическое лечение

Лечащий врач должен своевременно выявлять группу пациенток, у которых профилактическое лечение мигрени будет наиболее успешным. В то время как у большинства беременных по окончании I триместра начинается ремиссия мигрени, у других к 10–12-й нед. частые приступы могут сохраняться, что будет свидетельствовать с большой вероятностью о сохранении ГБ на протяжении всей беременности. Отказ от лечения таких пациенток может привести к нарушению питания, обез- воживанию, развитию аффективных расстройств и значительному снижению качества жизни.

Профилактическое лечение мигрени необходимо в случаях:

высокой частоты приступов (более 3 дней в неделю);

наличия тяжелых или длительных приступов;

значительного нарушения трудоспособности;

обезвоживания и недостаточного питания;

плохого ответа на анальгетики.

Актуальную частоту ГБ и эффективность используемых анальгетиков необходимо отслеживать по дневнику ГБ. Для пациенток, которым требуется профилактическое лечение, необходимо подобрать оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных подходов.

Cуществует целый ряд немедикаментозных методик, которые позволяют эффективно управлять ГБ в период беременности и являются важным дополнением к фармакологическим методам, при их сочетании снижается объем употребляемых в период беременности и лактации лекарственных препаратов. Во время беременности можно применять методики релаксации, когнитивно-поведенческой терапии и биологической обратной связи.

Большую роль в профилактическом лечении мигрени в период беременности также играет тригеминальная нейростимуляция. Регулярное использование Cefaly ежедневно в течение 20 мин, предпочтительно вечером, приводит к урежению приступов мигренозной ГБ в 2 раза у 38% пациенток с эпизодической мигренью и 35% пациенток с хронической мигренью [10, 11]. Высокая безопасность этого метода (вероятность нежелательных явлений составляет 2–3%) позволяет без опасений использовать его в период беременности. Важно также, что прибор Cefaly обладает мягким седативным действием [12] и не запрещен к использованию во время беременности.

Информация о безопасности лекарственных препаратов собирается в ходе клинических исследований их применения в лечении других заболеваний, включая расстройства настроения, сердечно-сосудистые заболевания и эпилепсию. Безопасность большинства лекарственных препаратов в период беременности напрямую не оценивалась, однако накопленные данные позволили присвоить этим препартам определенную категорию без­опасности. Кроме того, выбор лекарственных препаратов для лечения мигрени у беременных может основываться на дополнительной информации о без­опасности целого ряда препаратов, которые применяются при беременности для лечения артериальной гипертензии, депрессии и эпилепсии.

В случае необходимости назначения лекарственной терапии для урежения приступов мигрени рекомендовано начинать с применения β-адреноблокаторов. Благодаря широкому использованию в лечении артериальной гипертензии в период беременности пропранолол (анаприлин) считается препаратом первого выбора для профилактической терапии мигрени [13]. В то же время прием β-адреноблокаторов сопряжен с риском гипогликемии, гипотензии, брадикардии и дыхательных нарушений у новорожденного. Препарат также должен использоваться с осторожностью у пациенток с бронхиальной астмой, склонностью к артериальной гипотензии и брадикардии. При отсутствии пропранолола или наличии противопоказаний к нему может использоваться метопролол. Дозу β-адреноблокаторов рекомендуется постепенно снижать на протяжении последних недель беременности (начиная с 36-й нед.) и отменить как минимум за 2–3 дня до родов.

При использовании блокаторов кальциевых каналов не было продемонстрировано негативного воздействия на развитие плода, однако недостаточный объем данных и низкая эффективность верапамила не позволяют рекомендовать его к широкому применению для профилактического лечения мигрени во время беременности [13].

Лизиноприл проявляет тератогенный эффект при применении в II и III триместрах, от него необходимо отказаться. Кандесартан, обладающий сходным с лизиноприлом механизмом действия, также не должен использоваться для лечения мигрени у беременных женщин [14].

Несмотря на высокую эффективность противоэпилептических препаратов в лечении мигрени, их применение в период беременности запрещено. Препараты вальпроевой кислоты абсолютно противопоказаны в период зачатия и беременности вследствие тератогенного эффекта (нарушают развитие нервной трубки плода) и нарушения свертываемости крови у матери и плода. Кроме того, накоплены данные о возможном тератогенном воздействии (развитие гипоспадии, расщелин губы и неба) топирамата [14].

Габапентин обладает низкой эффективностью при профилактическом лечении мигрени, безопасность его применения в период беременности мало изучена. Его прием необходимо прекратить в III триместре вследствие возможного влияния на развитие костной ткани [6].

Трициклические антидепрессанты обладают высокой эффективностью в профилактическом лечении мигрени. Амитриптилин относительно безопасен в этот период и является препаратом второго выбора для профилактического лечения мигрени [6, 13, 15].

Использование ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксина в III триместре в 3 раза повышает риск развития поведенческого синдрома новорожденных. Симптомы при этом обычно имеют умеренную выраженность.

Безопасность препаратов ботулотоксина типа А для лечения мигрени во время беременности не изучена. В то же время накоплены данные об отсутствии тератогенного и эмбриотоксического действия ботулотоксина типа А у беременных женщин, которые сообщили о применении препарата по различным показаниям [16]. В то же время применение ботулотоксина для профилактического лечения мигрени во время беременности не рекомендовано.

Новые препараты для профилактического лечения мигрени — антитела к кальцитонин-ген-связанному пептиду — эренумаб и фреманезумаб не исследовались для применения у беременных женщин и не рекомендованы им для лечения мигрени.

В дополнение к вышеуказанным препаратам, разрешенным при беременности, можно назвать различные витамины и минералы. В частности, есть данные о пользе магния для профилактического лечения мигрени во время беременности [13, 15]. Пиридоксин (витамин В6) в дозе 80 мг/cут отдельно или в комбинации с другими препаратами в дозе 25 мг/сут, например с фолиевой кислотой, может оказывать мягкое профилактическое действие при мигрени.

В таблице 1 суммированы данные о безопасности основных групп препаратов, используемых для профилактического лечения мигрени в период беременности.

Когда следует срочно обратиться к врачу?

Срочно идите на очную консультацию к своему врачу, если у вас отмечаются сильные головные боли в сочетании с:

• судорогами
• слабостью
• затуманенностью зрения
• потерей сознания
• чувством беспричинного страха
• интенсивными болями «под ложечкой»
• резким снижением объема выделяемой мочи
• резким набором веса и нарастающими отеками
• заложенностью носа плюс головной болью в зоне лба и глаз, зубной болью (сочетание таких признаков говорит о синусите у беременной)
• ригидностью мышц и лихорадочной температурой
• тошнотой, рвотой и одышкой в третьем триместре беременности
• головной болью после того, как вы тем или иным образом травмировали голову
• если появилась сильная головная боль, и ее невозможно ничем снять

Лечение головной боли при гипертензии

Так называемая гестационная гипертензия появляется после 20-й недели вынашивания. Но в редких случаях возможно более ранее появление. Если вы два раза измерили давление, и получили результаты от 140/90 мм рт. ст., это говорит о гипертензии (гипертонии). За 10 минут до измерения вы должны находиться в покое. При измерении лучше сидеть или лежать на левом боку, чтобы получить достоверные результаты.

Иногда помогают немедикаментозные методы, и они более безопасны для плода. Нужно минимизировать любые физические нагрузки, пересмотреть свой рацион, отказаться от курения, наркотиков и спиртных напитков. Записывайте показания давления каждый день в специальный дневник. Также там можно отмечать, как вы себя чувствуете в этот день. Если давление долго держится на уровне от 150/90 мм рт. ст., тогда гинеколог назначит медикаментозную терапию. Рекомендованы такие лекарства как нифедипин и допегит.

При гипертонии НЕ рекомендован переход на бессолевую диету и ограничение потребления воды и прочих напитков. Это может иметь печальные последствия для пода и будущей матери.

Лечение головной боли при преэклампсии и эклампсии

Преэклампсия — состояние, предшествующее эклампсии, которая опасна для плода и беременной женщины. Состояние развивается, начиная с 20-й недели гестации. Терапия проводится в условиях больницы. Внутривенное пациентке вводят сульфат магния и прочие препараты для стабилизации давления. Иногда прибегают к родоразрешению раньше срока.

Чтобы вовремя обнаружить и эффективно лечить преэклампсию, нужно женщинам из группы риска один раз в 10 суток сдавать общий анализ крови и мочи, а также проводить контроль показателей АД.

Самомассаж

Это одно из средств лечения головной боли у беременных женщин. Нельзя делать его, если есть гипертония (давление от 150/90 мм рт. ст.), интенсивное выпадение волос, гнойничковые поражения кожи головы. Если вы применили этот метод, и состояние стало хуже, то в дальнейшем не используйте его.

Движения совершайте энергично, плотно прижимая пальцы к коже головы. Делайте массаж не более 15 минут. Большими и указательными пальцами рук нужно захватить в складки кожу в области надбровных дуг, слегка сдавить. Затем повторяют то же самое, с постепенным продвижением к вискам от центра. Виски нужно разминать круговыми движениями, надавливая на них подушечками пальцев.

Следующий прием: сомкните ладонь и проведите поглаживание от надбровных дуг к линии роста волос. Также помогает расчесывание волос в разные стороны от макушки, разминание пробора кончиками пальцев. Далее сделайте пробор в другом месте и повторите то же, что делали. Можно разминать покрытую волосами область головы всей кистью.

Следующий прием: обхватите голову с двух сторон, разведите пальцы, сдвигайте и раздвигайте кожу в противоположные стороны. Также эффективен от головной боли массаж шеи, но сильно не надавливайте.