Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга (Часть 2)

Межреберная невралгия — это заболевание, при котором происходит раздражение или сдавливание межреберных нервов. Это может происходить по разным причинам. Болезнь встречается относительно редко, её основное проявление — боль по ходу пораженного нерва.

Наш эксперт в этой сфере:

Лащ Наталия Юрьевна

Врач-невролог высшей категории, к.м.н., доцент. Лауреат Премии города Москвы в области медицины.

Позвонить врачу Отзывы о докторе

Как устроены межреберные нервы? Какие функции они выполняют?

Из спинного мозга выходят два нервных корешка: передний образован отростками двигательных нервных клеток, задний — чувствительных. Затем, еще находясь внутри спинномозгового канала позвоночника, эти корешки соединяются в спинномозговой узел. От него отходят два спинномозговых нерва: передний и задний.

В грудном отделе спинного мозга передние ветви спинномозговых нервов переходят в межреберные нервы. Они проходят в промежутках между ребрами — каждый из них расположен по нижнему краю соответствующего ребра — и, в отличие от передних спинномозговых корешков, являются смешанными, то есть отвечают как за движения, так и за чувствительность:

• обеспечивают движения мышц грудной клетки, принимающих участие в процессе дыхания;
• обеспечивают чувствительность кожи груди и верхней части живота.

Клиническая анатомия позвоночника и спинного мозга (Часть 2)

Спинной мозг

Располагается на протяжении от большого затылочного отверстия до верхнего края второго (очень редко третьего) поясничного позвонка. Его средняя протяженность составляет 45 см. У большинства людей СМ заканчивается на уровне L 2 , в редких случаях достигая нижнего края 3-го поясничного позвонка. (рис.1.17).

Вдоль передней поверхности спинного мозга проходит передняя медиальная борозда, которая на поперечном сечении выглядит вдающейся в спинной мозг на глубину в 3 мм. (рис.1.18)

Кровоснабжение спинного мозга

СМ снабжается спинальными ветвями позвоночной, глубокой шейной, межреберных и поясничной артерий. (рис.1.19)

Передние корешковые артерии входят в спинной мозг поочередно – то справа, то слева (чаще слева). Задние спинальные артерии являются ориентированными вверх и вниз продолжениями задних корешковых артерий. Ветви задних спинальных артерий соединяются анастомозами с аналогичными ветвями передней спинальной артерии, образуя многочисленные сосудистые сплетения в мягкой мозговой оболочке (пиальную сосудистую сеть). (рис.1.20 и 1.21)

Тип кровоснабжения спинного мозга зависит от уровня вхождения в спинно-мозговой канал самой большой по диаметру корешковой (радикуломедулярной) артерии – так называемой артерии Адамкевича. Возможны различные анатомические варианты кровоснабжения спинного мозга, в том числе такой, при котором все сегменты спинного мозга ниже Th 2-3 питаются из одной артерии Адамкевича (вариант а

, около 21% всех людей). В других случаях возможны:
б
) нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия, сопровождающая один из поясничных или 1-й крестцовый корешок,
в
) верхняя дополнительная артерия, сопровождающая один из грудных корешков,
г
) рассыпной тип питания спинного мозга (три и более передних радикуломедуллярных артерии).

Как в варианте а

, так и в варианте
в,
нижняя половина спинного мозга снабжается только одной артерией Адамкевича. Повреждение данной артерии, компрессия ее эпидуральной гематомой или стойкая констрикция (при использовании адреналина в качестве адъюванта) способны вызвать тяжкие и необратимые неврологические последствия.

От СМ кровь оттекает через извилистое венозное сплетение (рис.1.22), которое также располагается в мягкой оболочке и состоит из шести продольно ориентированных сосудов. Это сплетение сообщается с внутренним позвоночным сплетением эпидурального пространства из которого кровь оттекает через межпозвонковые вены в системы непарной и полунепарной вен. (рис.1.23)

Вся венозная система эпидурального пространства не имеет клапанов, поэтому она может служить дополнительной системой оттока венозной крови, например, у беременных при аорто-кавальной компрессии.

Cпинномозговая жидкость

Спинной мозг омывается СМЖ, которая играет аммортизирующую роль, защищая его от травм. (рис.1.36) СМЖ представляет собой ультрафильтрат крови (прозрачная бесцветная жидкость), который образуется хориоидальным сплетением в боковом, третьем и четвертом желудочках головного мозга. Скорость продукции СМЖ составляет около 500 мл в день, поэтому даже потеря ее значительного объема быстро компенсируется.

СМЖ содержит протеины и электролиты (в основном Na + и Cl -) и при 37° С имеет удельный вес 1,003-1,009.

Арахноидальные (пахионовы) грануляции, расположенные в венозных синусах головного мозга, дренируют большую часть СМЖ. Скорость абсорбции СМЖ зависит от давления в субарахноидальном пространстве. Когда это давление превышает давление в венозном синусе, открываются тонкие трубочки в пахионовых грануляциях, которые пропускают СМЖ в синус. После того, как давление выравнивается, просвет трубочек закрывается. Таким образом, имеет место медленная циркуляция СМЖ из желудочков в субарахноидальное пространство и далее, в венозные синусы. Небольшая часть СМЖ абсорбируется венами субарахноидального пространства и лимфатическими сосудами, поэтому в позвоночном субарахноидальном пространстве происходит некоторая локальная циркуляция СМЖ. Абсорбция СМЖ эквивалентна ее продукции, поэтому общий объем СМЖ обычно находится в пределах 130-150 мл.

Возможны индивидуальные различия объема СМЖ в люмбо-сакральных отделах спинального канала, которые могут оказывать влияние на распределение МА. Интересно отметить, что люди с избыточным весом имеют меньший объем СМЖ. Наблюдается отчетливая корреляция между объемом СМЖ и эффектом СА, в частности, максимальной распространенностью блока и скоростью его регрессии.

Корешки спинного мозга и спинно-мозговые нервы

Каждый нерв образуется за счет соединения переднего и заднего корешка спинного мозга. Задние корешки имеют утолщения – ганглии задних корешков, которые содержат тела нервных клеток соматических и вегетативных сенсорных нервов. Передние и задние корешки по отдельности проходят латерально через паутинную и твердую мозговую оболочку прежде, чем объединиться на уровне межпозвоночных отверстий, формируя смешанные спинно-мозговые нервы. Всего существует 31 пара спинно-мозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и одна копчиковая. (рис. 1.24)

Каждый нерв формируется объединением вентрального и дорсального корешка, который в свою очередь состоит из нескольких отростков, связанных со спинным мозгом (рис.1.25). Каждый вентральный и дорсальный корешок проходят раздельно через паутинную и твердую мозговую оболочки объединяясь затем на или около межпозвоночных отверстий и формируя, таким образом, смешанный спинномозговой нерв.

Каждый дорсальный корешок имеет утолщение, ганглий дорсального корешка, который содержит нервные клетки соматических и вегетативных сенсорных нервов. Ганглии дорсальных корешков находятся на различном расстоянии от спинного мозга и могут располагаться сбоку от той точки, где два корешка соединяются.

После того, как два корешка соединились, сенсорные и двигательные нервные волокна переплетаются в соответствии с их возможным местом назначения. Они организованы в пучок, каждый из которых содержит различное число нервных волокон.

Каждое волокно окружено соединительной тканью, эндонервием, а каждый пучок – перинервием. Ткань, покрывающая набор пучков, так называемый смешанный нерв, называется эпинервием (рис.1.26). Эти компоненты соединительных тканей нервов образуются из оболочек спинного мозга.

Спинной мозг растет медленнее позвоночного столба, поэтому он короче позвоночника. В результате этого сегменты и позвонки не находятся в одной горизонтальной плоскости. Поскольку сегменты спинного мозга короче соответствующих позвонков, то в направлении от шейных сегментов к крестцовым постепенно увеличивается расстояние, которое необходимо преодолеть спинномозговому нерву, чтобы достичь «своего» межпозвоночного отверстия. На уровне крестца это расстояние составляет 10—12 см. (рис. 1.27) Поэтому нижние поясничные корешки удлиняются и загибаются каудально, формируя вместе с крестцовыми и копчиковыми корешками конский хвост.

В пределах субарахноидального пространства корешки покрыты только слоем мягкой мозговой оболочки. Индивидуальные особенности анатомии спинальных корешков могут определять вариабельность эффектов СА и ЭА. Размеры нервных корешков у различных людей могут значительно варьировать. В частности, диаметр корешка L 5 может колебаться от 2,3 до 7,7 мм. Задние корешки имеют больший размер по сравнению с передними, но состоят из трабекул, достаточно легко отделимых друг от друга. За счет этого они обладают большей поверхностью соприкосновения и большей проницаемостью для МА по сравнению с тонкими и не имеющими трабекулярной структуры передними корешками. Эти анатомические особенности отчасти объясняют более легкое достижение сенсорного блока по сравнению с моторным.

Сегментарное распределение спинно-мозговых нервов

Спинно-мозговые нервы, покидающие спинной мозг через межпозвонковые отверстия, сразу же разделяются на переднюю и заднюю ветви. Задняя иннервирует кожу и мышцы спины, передняя – остальные части тела. Каждый спинальный сегмент обеспечивает иннервацию определенного участка кожи (дерматом), определенных мышц (миотом) и костей (остеотом). (рис.1.28)

Сегментарная иннервация суставов и мышц представлена в таблице 1.

Таблица 1. Сегментарная иннервация суставов и мышц.

Кожное распределение спинно-мозговых нервов представлено на рисунке 1.29.

Кожные зоны иннервации соседних сегментов в значительной степени перекрывают друг друга.

Вегетативная нервная система

Спинальная анестезия может обусловить широкое распространение блокады как симпатических, так и парасимпатических нервов. Это существенно влияет на управление кровотоком, а также на нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта (рис. 1.30). Кроме того, афферентные вегетативные висцеральные нервы вовлечены в передачу болевых импульсов из абдоминальной области и должны быть блокированы, если необходимо достигнуть полной анальгезии. Наконец, блокада вегетативной поддержки эндокринных желез может в огромной степени модифицировать ответ этих желез на хирургический стресс.

Симпатическая нервная система

Эфферентные импульсы из ЦНС к кровеносным сосудам и внутренним органам проводятся симпатическими волокнами, идущими в составе преганглионарных и постганглионарных нервов. Пре- и постганглионарные волокна образуют синапсы в составе ганглия. Ганглии располагаются в симпатической цепочке и крупных нервных сплетениях, таких, как кардиальное, чревное, гипогастральное.

Преганглионарные волокна отходят от нервных клеток, находящихся в боковых столбах СМ. Они покидают СМ в составе передних нервных корешков на протяжении от Тh1 до L2 . Сразу же за межпозвонковым отверстием преганглионарные волокна, имеющие тонкую миелиновую оболочку, покидают спинальные нервы и образуют соединительные ветви, входящие в симпатическую цепочку. В ее составе они распространяются вверх и вниз, образуя синапсы с соответствующими ганглиями.

Симпатический ствол проходит вдоль передне-боковых поверхностей тел позвонков. (рис.1.22 и рис.1.31)

В грудной клетке от него отходят волокна к чревным нервам, которые проникают через диафрагму и достигают ганглиев в чревном и аорто-ренальном сплетениях. В брюшной полости симпатический ствол образует соединения с чревным, аортальным и гипогастральным сплетениями. Ствол заканчивается на передней поверхности крестца. Немиелинизированные постганлионарные волокна отходят от ганглиев и широко распространяются ко всем органам, имеющим симпатическую иннервацию. Сегментарное распределение висцеральных симпатических нервов представлено в таблице 2.
Таблица 2. Сегментарное распределение висцеральных симпатических нервов.

Парасимпатическая нервная система

Эфферентные и афферентные нервы парасимпатической системы исходят из черепно-мозговых нервов (в основном, из блуждающего), а также из 2-й, 3-й и 4-й пар сакральных нервов. (рис 1.32 и рис.1.33) Ветви блуждающего нерва иннервируют сердце, легкие, пищевод, значительную часть ЖКТ до поперечно-ободочной кишки. Ветви сакральных нервов, идущие параллельно симпатическим, иннервируют толстый кишечник книзу от поперечно-ободочной кишки, мочевой пузырь, сфинктеры и репродуктивные органы.

В отличие от других автономных нервов, блуждающий нерв не может быть блокирован посредством ЭА.

Автономные (висцеральные) афферентные нервы

Вместе с эфферентными нервами симпатической и парасимпатической системы распределяются афферентные волокна, клетки которых располагаются в ганглиях задних корешков. (рис.1.34 и рис.1.35) Эти волокна ответственны за афферентную дугу висцеральных рефлексов. Они участвуют в формировании таких ощущений, как тошнота, растяжение мочевого пузыря, сокращения матки. С участием этих волокон формируются ощущения определенных видов боли, таких как кишечные колики, боль в родах. Они активируются воспалительными процессами (перитонит) или ишемией.

… предыдущая страница

Лечение межреберной невралгии

Как лечить межреберную невралгию? Терапию проводят по двум направлениям:

• Нужно облегчить основной симптом болезни — боль в грудной клетке.
• Параллельно нужно выявить причину — заболевание, которое привело к сдавлению или раздражению нерва — и лечить его.

В острой стадии болезни врач назначает постельный режим, рекомендует спать на ровной и твердой постели. Для борьбы с болью применяют нестероидные противовоспалительные препараты, помогают различные мази. При сильных болевых ощущениях проводят новокаиновую блокаду: место, где находится пораженный нерв, обкалывают раствором анестетика. Также существуют специальные пластыри с анестетиками.

Назначают витамины для улучшения состояния нервной ткани, миорелаксанты для снятия мышечного спазма. Длительная боль приводит к тому, что человек становится чрезмерно возбудимым, нервным, в этом случае прописывают успокоительные средства. Помогают физиопроцедуры: соллюкс, электрофорез, УВЧ. Невролог может назначить сеансы массажа, иглоукалывания.

Можно ли справиться с болезнью самостоятельно? Безрецептурные обезболивающие препараты и народные средства помогают на какое-то время снять боль. Но для того чтобы назначить по-настоящему эффективное лечение межреберной невралгии справа или слева, нужно понимать, чем она вызвана. Неправильное самолечение может навредить.

Мы вам перезвоним

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Основной признак межреберной невралгии – боль. Она распространяется по ходу ребра, как бы опоясывает правую или левую половину грудной клетки, может быть острой, колющей, жгучей, либо тупой, ноющей. Болевые ощущения усиливаются во время вдоха, из-за этого человек не может глубоко дышать. Также к усилению приводят движения, смена положения тела, кашель, чихание.

Болезненные ощущения возникают, если надавить на определенные точки между двумя соседними ребрами по их ходу. Этот симптом проверяет невролог во время осмотра.

Другие возможные симптомы межреберной невралгии справа и слева (так же, как и боль, возникают в области пораженного нерва):

• подергивание мышц грудной клетки;
• усиленное потоотделение;
• покраснение или бледность кожи;
• онемение.

При межреберной невралгии слева человек может жаловаться, что у него болит сердце, желудок. Болевые ощущения могут отдавать под лопатку, в область ключицы.

Похожие боли в груди могут возникать при заболеваниях сердца, легких, плевры, позвоночника. Неправильно установленный диагноз и упущенное время способны приводить к серьезным последствиям.

Больное сердце или ущемление нерва?

Поэтому межреберная невралгия отдаётся болью не только в сердце, но и в пояснице, спине, а также под лопаткой.

При межрёберной невралгии происходит раздражение или сдавливание корешков межрёберных нервов в месте их выхода из позвоночника. Также боль в области сердца может быть вызвана избыточным тонусом одной или нескольких мышц плеча, спины или лопатки.

Причины возникновения невралгии разнообразны: воздействие тяжелых металлов, некоторых медикаментов, бактериальных токсинов, заболевания нервной системы (полирадикулоневрит, рассеянный склероз и др.), травмы, различные инфекции (туберкулез, грипп и т.д.), патология позвоночника или врожденные аномалии (грыжи дисков, остеохондроз и др.), аллергия.

Ещё одной причиной возникновения межреберной невралгии может стать изменения в позвоночнике, которые обусловлены гормональными нарушениями у женщин. На развитие болезни может повлиять злоупотребление алкоголем, нарушение обмена витаминов группы В, сахарный диабет. Такому заболеванию подвержены люди старшего возраста, когда все вышеперечисленные причины сказываются на фоне возрастных видоизменений в сосудах.

Следует помнить, что нервные окончания находятся повсюду, поэтому межреберная невралгия может имитировать, например, заболевания легких, почечную колику, боли, которые возникают при опоясывающем лишае и чаще всего — сердечные патологии. И наоборот, другие болезни часто принимаются за невралгию при схожих симптомах.

Как устранить боль

Лечение, назначенное при межреберной невралгии, должно быть комплексным. Вначале следует скорректировать или устранить причины заболевания. В период обострения необходим постельный режим в течение трёх дней. Кровать должна быть твёрдой и ровной, под матрац лучше подложить щит.

Во время приступов необходимо ставить горчичники на околопозвоночную область или укутать грудную клетку тёплым платком. Если же боли усиливаются, то следует принять анальгетики (седалгин, анальгин и т.д.). Также рекомендуется принимать витамины группы В.

Чтобы межреберная невралгия не перешла в хроническую форму необходимо уменьшить физические нагрузки, стараться избегать стрессовых ситуаций и не злоупотреблять алкоголем.

Как отличить межреберную невралгию от болезни сердца

Боль при стенокардии быстро возникает и также быстро проходит (через 2-5 минут), ее можно снять нитроглицерином. Сердечная боль не изменяется при движении или от перемены положения, при выдохе или глубоком вдохе, она сопровождается нарушением пульса и повышением или падением артериального давления.

Для уточнения причины боли в груди следует сделать магнитно-резонансную томографию и рентгенографию. Если же боль чувствуется под левой лопаткой, понадобится кардиограмма.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь

Как отличить признаки межреберной невралгии от симптомов других заболеваний?

Особенно важно вовремя отличить раздражение межреберных нервов от стенокардии – состояния, при котором сердечная мышца не получает достаточного количества крови, богатой кислородом. Основные различия:

• При межреберной невралгии боли сохраняются долго. При стенокардии они продолжаются около 5-ти минут, проходят, если принять нитроглицерин.
• При невралгии болевые ощущения усиливаются во время глубокого вдоха, движений, чихания и кашля, а при стенокардии этого не происходит.

Другие опасные состояния, которые нужно уметь отличать от межреберной невралгии – инфаркт миокарда и ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Обычно инфаркт возникает после физических нагрузок или после того, как человек сильно понервничает. Боли сопутствуют признаки нарушения работы сердечно-сосудистой системы:

• Человек бледнеет. Кончики пальцев, нос, губы могут стать синюшными.
• Появляется липкий холодный пот.
• Одышка, которая сохраняется, даже когда человек отдыхает – лежит или сидит.
• Падает артериальное давление.
• Возникает страх смерти.

Не стоит заниматься самодиагностикой – ошибочные выводы чреваты серьезными последствиями. Обратитесь к врачу. Пройдите обследование в клинике. В любых случаях, когда есть подозрение на инфаркт – лучше перестраховаться и сразу вызвать «Скорую помощь».

Сплетения СМ нервов

отделов мошонки (или больших половых губ у женщин). Бедренно-половой нерв (LI—LII) прободает большую поясничную мышцу на уровне III поясничного позвонка, делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь следует впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал (лежит позади семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин). Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки и ее мясистую оболочку, кожу верхнемедиальной поверхности бедра. У женщин эта ветвь иннервирует круглую связку матки, кожу больших половых губ и верхнемедиальной поверхности бедра (в области наружного кольца бедренного канала). Бедренная ветвь проходит через сосудистую лакуну на бедро, прилегая к переднелатеральной полуокружности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели и под паховой связкой.

Латеральный кожный нерв бедра (LI—II) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы (или прободает ее), спускается по подвздошной мышце в сторону паховой связки, проходит под ее латеральной частью на бедро, где его конечные ветви иннервируют кожу задненижней поверхности ягодичной области и латеральной поверхности бедра (до уровня коленного сустава). Запирательный нерв (LII—IV) — крупный нерв, который направляется вдоль медиального края большой поясничной мышцы, спускается в полость малого таза. присоединяется к одноименным кровеносным сосудам, вместе с ними проходит через запирательный канал на бедро, где располагается между приводящими мышцами. Имеет две конечные ветви: передняя иннервирует короткую и длинную приводящие, гребенчатую и тонкую мышцы, отдает коже нижних отделов медиальной поверхности бедра кожную ветвь; задняя ветвь иннервирует наружную запирательную и большую приводящую мышцы, а также капсулу тазобедренного сустава.

Бедренный нерв — самая крупная ветвь поясничного сплетения. Образуется на уровне V поясничного позвонка на передневнутренней поверхности большой поясничной мышцы из трех корешков, пересекает эту мышцу, спускается по подвздошной мышце к паховой связке, проходит под ней через мышечную лакуну на бедро. В бедренном треугольнике располагается латеральнее бедренных сосудов, отделяясь от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции бедра. Ниже паховой связки делится на свои конечные ветви: мышечные, передние кожные и подкожный нерв бедра. Мышечные ветви иннервируют портняжную, четырехглавую и гребенчатую мышцы бедра. Передние кожные ветви разветвляются в коже переднемедиальной поверхности бедра. Подкожный нерв — самая длинная ветвь бедренного нерва — идет вместе с бедренной артерией в приводящий канал, выходит через его переднее отверстие вместе с нисходящей коленной артерией, спускается вниз между большой приводящей и медиальной широкой мышцами бедра на медиальную поверхность голени, отдает по ходу подколенную ветвь, иннервирующую кожу области коленного сустава, тянется рядом с большой подкожной веной вниз, иннервируя кожу переднемедиальной поверхности голени и медиального края стопы (до большого пальца).

Таблица 3. Нервы поясничного сплетения.

Лечение симптомов межреберной невралгии справа и слева

С ведущим симптомом заболевания – болью – помогают справиться обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства), пластыри с анестетиками, новокаиновые блокады, физиопроцедуры.

Но справиться с симптомами – еще не значит вылечить болезнь. Поэтому лечение должно быть направлено еще и на причину. А предварительно должна быть проведена тщательная диагностика – это возможно только в условиях клиники.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

«Межреберная невралгия» — не какой-либо один конкретный диагноз, а собирательный термин. Он обозначает разные состояния, которые приводят к поражению межреберных нервов и, как следствие, к возникновению болей в грудной клетке.

Почему важно понимать причину этого состояния в каждом конкретном случае? Это позволит назначить эффективное лечение, которое поможет выздороветь либо держать хроническую болезнь под контролем.

Основные причины возникновения межреберной невралгии

Чаще всего к сдавлению и раздражению межреберных нервов приводят следующие причины:

• Остеохондроз. Дегенеративное заболевание, при котором в первую очередь страдают межпозвонковые диски. Их высота уменьшается — сокращается расстояние между соседними позвонками, это приводит к сдавлению нервных корешков.
• Переохлаждение, пребывание на сквозняке.
• Интенсивные физические нагрузки, резкие неловкие движения.
• Работа в неудобной позе, когда спина постоянно находится в напряжении.
• Травмы грудной клетки и грудного отдела позвоночника, перенесенные операции.
• Частые и сильные стрессы.
• Вирусные инфекции. Наиболее распространенная причина — простуда, опоясывающий лишай.
• Хронический спазм мышц спины. Он способствует раздражению нервных рецепторов.

Чаще всего межреберная невралгия возникает у людей старшего возраста, когда причины заболевания наслаиваются на возрастные изменения в позвоночнике, сосудах.

Какие еще болезни приводят к опоясывающей боли в грудной клетке?

Зачастую люди стремятся окрестить «невралгией» любую опоясывающую боль по ходу ребер. Но этот симптом может иметь и другие причины, среди которых:

• Спондилез — воспалительное заболевание, при котором происходит повреждение тел позвонков и деформация позвоночного столба.
• Гормональная спондилопатия — патология, которая развивается у людей старшего возраста, например, у женщин после климакса. Позвоночник деформируется, возникают расстройства в питающих его сосудах.
• Злокачественные опухоли — возникшие в самом позвоночнике или метастазы из других частей тела.
• Болезнь Бехтерева — хронический воспалительный процесс, который приводит к снижению подвижности в позвоночном столбе.
• Гастрит и другие болезни внутренних органов.

Как зависит лечение межреберной невралгии от причины?

При межреберной невралгии недостаточно устранить основной симптом болезни — боль. Всегда нужно искать и лечить основную причину. Врач назначает терапию индивидуально, в зависимости от патологических изменений, обнаруженных во время осмотра и обследования, окончательного диагноза.

Запишитесь на прием в Международную клинику Медика24 — получите консультацию опытного врача-невролога и пройдите обследование на нашем оборудовании современного образца. Это поможет быстро и точно установить диагноз, вовремя назначить правильное лечение.

Получить заочную консультацию врача

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Основное проявление межреберной невралгии – боль в грудной клетке – может возникать и при множестве других заболеваний. И разобраться в правильном диагнозе не всегда бывает просто.

Процесс диагностики начинается с посещения невролога. Врач задаст вам некоторые вопросы:

• Когда у вас впервые возникла боль? Как это произошло? Что этому предшествовало?
• Какая боль по характеру, когда она обычно возникает, как часто, как долго беспокоит?
• Есть ли у вас хронические болезни легких, сердца? Следите ли вы за своим артериальным давлением?
• Какие инфекции вы переносили? Были ли у вас травмы грудной клетки, проводились ли хирургические вмешательства?
• Какие еще симптомы вас беспокоят?

Вам могут предложить заполнить специальный «опросник боли». Врач проведет полный неврологический осмотр, чтобы исключить другие неврологические заболевания. Затем вам назначат обследование.

Чтобы разобраться в причинах раздражения или сдавления межреберного нерва, врач может назначить вам рентгенографию, КТ, МРТ, при необходимости – другие исследования.

Journal of Experimental and Clinical Surgery

В лечении больных с пупочными грыжами многие хирурги используют протезирующие способы пластики грыжевых ворот, среди которых известна так называемая задняя сепарационная герниопластика, когда сетчатый протез размещают в слое между прямыми мышцами живота и задними листками их апоневротического влагалища [1, 2]. Результаты использования данной методики по сравнению с аналогами отличаются низкой частотой ранних послеоперационных осложнений [2].

По мере внедрения задней сепарационной герниопластики в клиническую практику увеличилось количество сообщений о высокой частоте хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде [2], развитие которого зачастую обусловлено повреждением межреберных нервов при отделении задних листков апоневротического влагалища от прямых мышц живота [3].

Для уменьшения возможного риска травматизации межреберных нервов при грыжесечении по поводу пупочных грыж необходимо учитывать особенности их типовой и вариантной анатомии в околопупочной области передней брюшной стенки [4-7], которые, однако, недостаточно освещены в доступной литературе.

В связи с вышесказанным была поставлена цель – изучить особенности топографии межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки.

Материалы и методы

Работа выполнена на 88 нефиксированных трупах лиц обоего пола без признаков патологии передней брюшной стенки. Исследование было одобрено этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ. Всего было обследовано 40 трупов лиц мужского пола (45% наблюдений), умерших в возрасте 53,8±11,9 лет, и 48 трупов лиц женского пола (55%), скончавшихся в возрасте 51,9±13,2 года.

С учетом поставленной цели на аутопсии каждого трупа проводилось топографо-анатомическое препарирование межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки с определением уровня их проникновения в прямые мышцы живота по вертикальной оси (относительно нижнего края реберной дуги) и горизонтальной оси (относительно наружного края прямой мышцы живота).

При статистической обработке результатов исследования определялись среднее арифметическое (M) и стандартная ошибка среднего (m). Достоверность различий между количественными переменными определялась с использованием критерия Краскела-Уоллиса. Для определения достоверности различий между категориальными переменными применялась таблица 2×2 с определением критерия Пирсона (χ2). Различия считались значимыми при доверительной вероятности не менее 95% (p≤0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам данного исследования чаще всего в околопупочной области передней брюшной стенки наблюдалось 2 пары межреберных нервов (n=52; 60% наблюдений), несколько реже – 1 пара нервов (n=18; 20%). В 10 (11%) наблюдениях к прямым мышцам живота подходило 3 пары межреберных нервов, а в 2 (2%) случае встретилось 4 пары нервов. В 6 (7%) наблюдениях отмечалось асимметричное количество межреберных нервов: 1 нерв справа и 2 – слева (n=2); 2 нерва справа и 1 – слева (n=2); 2 нерва справа и 3 – слева (n=2).

Далее было изучено количество межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки у лиц разного пола (табл. 1). Установлено, что у лиц женского пола чаще всего здесь встречалось 2 пары межреберных нервов (71% наблюдений). В свою очередь, у лиц мужского пола 2 пары межреберных нервов отмечены в 45% наблюдений, а 1 пара – в 35%.

Рис. 1. Типичные варианты количества межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки (схематические изображения): a – 1 пара нервов, b – 2 пары нервов, c – 3 пары нервов, d – 4 пары нервов.

Обозначения: 1 – межреберный нерв, 2 – сухожильная перемычка, 3 – белая линия живота, 4 – прямая мышца живота, 5 – боковые мышцы живота.

Fig. 1. Typical variants of the number of intercostal nerves in umbilical region of anterior abdominal wall (schematic image): a – 1 pair of nerves, b – 2 pairs of nerves, c – 3 pairs of nerves, d – 4 pairs of nerves.

1 – intercostal nerve, 2 – intersection tendinea, 3 – linea alba, 4 – rectus abdominis,

5 – lateral abdominal muscles.

Рис. 2. Атипичные варианты количества межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки (схематические изображения): a – 1 нерв справа и 2 – слева, b – 2 нерва справа и 1 – слева, c – 2 нерва справа и 3 – слева. Обозначения: 1 – межреберный нерв, 2 – сухожильная перемычка, 3 – белая линия живота, 4 – прямая мышца живота, 5 – боковые мышцы живота.

Fig. 2. Atypical variants of the number intercostal nerves in umbilical region of anterior abdominal wall (schematic image): a – 1 nerve on right and 2 – on left, b – 2 nerve on the right and 1 – on left, c – 2 nerve on right and 3 – on left.

1 – intercostal nerve, 2 – intersection tendinea, 3 – linea alba, 4 – rectus abdominis,

5 – lateral abdominal muscles.

Таблица 1

Количество межреберных нервов в зависимости от пола, абс. (%)

* – различия между выборками мужского и женского пола значимы при p<0,001

Table 1

Number of intercostal nerves depending on the gender, absolute number (%)

* – differences between the samples of male and female with significant p<0,001

После этого в околопупочной области передней брюшной стенки были изучены варианты проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота (рис. 1). В исследованном топографо-анатомическом материале встретились боковой (n=46; 52% наблюдений), задний (n=34; 39%) и сочетанный (n=8; 9%) варианты проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота. В случае бокового варианта межреберные нервы вступали в толщу прямых мышц живота через их наружные края. Задний вариант отличался тем, что межреберные нервы пересекали прямые мышцы сзади, а затем уже проникали в их толщу. В каждом наблюдении с сочетанным вариантом разные пары межреберных нервов проникали в толщу прямых мышц живота либо со стороны их наружных краев, либо со стороны их задней поверхности.

Рис. 3. Варианты проникновения межреберных нервов в толщу прямых мышц живота (схематические изображения): a – боковой, b – задний.

Обозначения: 1 – поперечная мышца живота, 2 – наружная косая мышца живота, 3 – внутренняя косая мышца живота, 4 – межреберный нерв, 5 – прямая мышца живота, 6 – белая линия живота.

Fig. 3. Variants penetration intercostal nerves into the tissue of rectus abdominis

(schematic image): a – lateral, b – posterior.

1 – transverse abdominis muscle, 2 – abdominal external oblique muscle,

3 – abdominal internal oblique muscle, 4 – intercostal nerve, 5 – rectus abdominis,

6 – linea alba.

Затем были изучены особенности проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота в зависимости от количества пар нервов (табл. 2). Установлено, что у лиц с 1 парой межреберных нервов достоверно чаще наблюдался боковой вариант проникновения нервных стволов в прямые мышцы живота. В наблюдениях с 2 парами межреберных нервов, а также с асимметричным количеством нервных стволов, одинаково часто наблюдались боковой и задний варианты проникновения нервов в прямые мышцы живота. У лиц с 3 парами межреберных нервов значительно чаще отмечался задний вариант проникновения межреберных нервов. При наличии 4 пар межреберных нервов отмечалось сочетание бокового (нижние пары нервов) и заднего (верхние пары нервов) вариантов проникновения нервов в прямые мышцы живота.

Таблица 2

Варианты проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота, абс. (%)

* – различия между вариантами проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота значимы при p<0,005

Table 2

Variants penetration of the intercostal nerves in rectus abdominis, absolute number (%)

* – differences between the versions of penetration of the intercostal nerves in rectus abdominis significant p<0,005

Далее были исследованы особенности проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота в зависимости от пола (табл. 3). Выяснилось, что у лиц мужского пола достоверно чаще наблюдался боковой вариант проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота (60% наблюдений). У лиц женского пола достоверных различий между вариантами проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота не отмечено.

Таблица 3

Варианты проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота в зависимости от пола, абс. (%)

* – различия между вариантами проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота значимы при p<0,005

Table 3

Variants penetration of the intercostal nerves in rectus abdominis depending on the gender, absolute number абс. (%)

* – differences between the versions of penetration of the intercostal nerves in rectus abdominis significant p<0,005

На следующем этапе работы был изучен уровень проникновения межреберных нервов в толщу прямых мышц живота по вертикальной и горизонтальной осям. Установлено, что расстояние от нижнего края реберной дуги до точки проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота уменьшается с увеличением общего количества нервных стволов (табл. 4). Далее выяснилось, что расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения конечных ветвей межреберных нервов в мышечную толщу анатомически постоянно (табл. 5).

Таблица 4

Расстояние от нижнего края реберной дуги до точки проникновения межреберного нерва в прямую мышцу живота, см (M±m)

* – различия между вариантами количества межреберных нервов значимы при p<0,01; ** – различия между вариантами количества межреберных нервов значимы при p<0,005

Table 4

The distance from the lower edge of the costal arch to the point of penetration of the intercostal nerve in rectus abdominis, cm (M±m)

* – difference between number variants of the intercostal nerves significant p<0,01; ** – difference between number variants of the intercostal nerves significant p<0,005

Таблица 5

Расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберного нерва в ее толщу, см (M±m)

Table 5

The distance from the lateral edge of rectus abdominis muscle to the point of penetration of the intercostal nerve in muscle, cm (M±m)

Далее был исследован уровень проникновения межреберных нервов в толщу прямых мышц живота по вертикальной и горизонтальной осям в зависимости от пола человека. Установлено, что расстояние от нижнего края реберной дуги до точки проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота достоверно больше у лиц женского пола (табл. 6). При этом расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберных нервов в мышечную толщу значительно больше у лиц мужского пола (табл. 7).

Таблица 6

Расстояние от нижнего края реберной дуги до точки проникновения межреберного нерва в прямую мышцу живота, см (M±m)

* – различия между выборками мужского и женского пола значимы при p<0,01

Table 6

The distance from the lower edge of the costal arch to the point of penetration of the intercostal nerve in rectus abdominis, cm (M±m)

* – differences between the samples of male and female with significant p<0,01

Таблица 7

Расстояние от наружного края прямой мышцы живота до точки проникновения межреберного нерва в ее толщу, см (M±m)

* – различия между выборками мужского и женского пола значимы при p<0,005

Table 7

The distance from the lateral edge of the rectus abdominis muscle to the point of penetration of the intercostal nerve in muscle, cm (M±m)

* – differences between the samples of male and female with significant p<0,005

Выводы

1. В околопупочной области передней брюшной стенки количество межреберных нервов варьирует от 1 до 4 пар, однако чаще всего наблюдается 2 пары нервов (60% наблюдений).
2. У лиц женского пола достоверно чаще наблюдается 2 пары межреберных нервов (71%), тогда как у лиц мужского пола статистически значимых различий выявлено не было.
3. Межреберные нервы проникают в прямые мышцы живота чаще всего через их наружные края (52%), несколько реже – со стороны их задней поверхности (39%).
4. У лиц мужского пола достоверно чаще наблюдается боковой вариант проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота (60%), а у лиц женского пола статистически значимых различий не установлено.
5. Установлены уровни проникновения межреберных нервов в прямые мышцы живота относительно нижнего края реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.

Инструментальные методы диагностики межреберной невралгии

В Международной клинике Медика24 можно пройти обследование на нашем собственном диагностическом оборудовании, которое соответствует наиболее современным стандартам. Оно поможет диагностировать болезнь на ранней стадии и вовремя принять меры.

В первую очередь важно провести дифференциальную диагностику межреберной невралгии с некоторыми заболеваниями позвоночника, сердечно-сосудистой системы, легких. Для этого, при необходимости, невролог направит вас на консультацию к кардиологу, пульмонологу.

Вам могут назначить ЭКГ, холтеровское мониторирование, УЗИ сердца, рентген, КТ и МРТ грудной клетки, биохимический анализ крови, бактериологические исследования.