Наркотический эффект Золофта, чем опасен препарат

Показания

◊ Рекомендаци Минздрава России

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F40.1 Социальные фобии

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

◊ Рекомендации FDA

Большое депрессивное расстройство
Предменструальное дисфорическое расстройство
Паническое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство
Социальная фобия
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

◊ Рекомендации UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency

Большое депрессивное расстройство
Паническое расстройство с/без агорафобии
ОКР у взрослых и детей с 6 лет
Социальная фобия
Посттравматическое стрессовое расстройство

◊ Использование Off-label

Предотвращение артериальной гипотензии при гемодиализе [6]
Зуд [7]

Механизм действия и фармакокинетика

Селективно блокирует (преимущественно через серотониновые 1А рецепторы) обратный захват серотонина пресинаптической мембраной нейронов головного мозга и тромбоцитами. При длительном применении снижает количество серотониновых 5-НТ1А и адренорецепторов в ЦНС. Сертралин также обладает некоторой способностью блокировать обратный захват дофамина, что может увеличить нейротрансмиссию дофамина. Сертралин также связывается с сигма 1 рецепторами, что может объяснять его противотревожное действие.

Серталин метаболизируется несколькими ферментами цитохрома P450 (CYP): CYP2B6, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4, а также моноаминоксидазами и глюкуронилтрансферазами [10]
Максимальная концентрация в плазме через 4.5-8.4 часов
Период полувыведения 22-36 часов;
Период полувыведения метаболитов 62-104 часа [7].

Фармакокинетика

Всасывание

Абсорбция высокая, но с медленной скоростью. При приеме препарата одновременно с пищей биодоступность увеличивается на 25%, Cmax увеличивается на 25% и Tmax уменьшается.

У человека при приеме сертралина в дозе от 50 до 200 мг 1 раз/сут в течение 14 дней Cmax достигалась через 4.5-8.4 ч после приема. Cmax и AUC пропорциональны дозе в пределах 50-200 мг сертралина 1 раз/сут в течение 14 дней, при этом выявляется линейный характер фармакокинетической зависимости.

Распределение

Связывание с белками плазмы составляет около 98%.

Соответственно конечному Т1/2 наблюдается примерно двухкратная кумуляция препарата до наступления равновесных концентраций через 1 неделю лечения (прием дозы 1 раз/сут).

Метаболизм

Сертралин подвергается активной биотрансформации при «первом прохождении» через печень. Основной метаболит, обнаруживаемый в плазме, — N-десметилсертралин — значительно уступает (примерно в 20 раз) сертралину по активности in vitro и фактически не активен на моделях депрессии in vivo.

Сертралин и N-десметилсертралин активно биотрансформируются.

Выведение

Средний T1/2 сертралина у молодых и пожилых мужчин и женщин составляет 22-36 ч. T1/2 N-десметилсертралина варьирует в пределах 62-104 ч. Метаболиты выводятся с калом и мочой в равных количествах. Только небольшая часть препарата (менее 0.2%) выводится с мочой в неизмененном виде.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Фармакокинетический профиль у подростков и пациентов пожилого возраста существенно не отличается от такового у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет.

Показано, что фармакокинетика сертралина у детей с ОКР сходна с таковой у взрослых (хотя у детей метаболизм сертралина является несколько более активным). Однако, учитывая более низкую массу тела у детей (особенно в возрасте 6-12 лет), препарат рекомендуется применять в меньшей дозе, чтобы избежать чрезмерных уровней его в плазме.

У больных циррозом печени увеличиваются T1/2 препарата и AUC по сравнению с таковыми у здоровых людей.

Схема лечения

◊ Дозировка и подбор дозы

Оптимальная доза: 50-200 мг/день
Депрессия и ОКР: начинать с 50 мг и ждать несколько недель, но можно повышать каждую неделю, максимум – 200 мг/день
Паническое расстройство, ПТСР, социальная тревожность: начинать с 25 мг, через неделю повысить до 50 мг, ждать несколько недель, чтобы оценить, нужно ли повышать, максимум – 200 мг/день
Пременструальное дисфорическое расстройство: 50 мг/день весь менструальный цикл или только в лютеальной фазе
Зуд: 25-100 мг/день [7]
Предотвращение артериальной гипотензии во время гемодиализа: 100 мг/день [6].
Многим пациентам доза 50 мг/день недостаточна [1]
При сильной тревожности и ажитации начальная доза должна быть меньше, титровать надо медленнее, а также добавить тразадон или бензодазепин
Если у пациента в прошлом история непереносимости антидепрессантов, начинать с дозы 12,5 мг
Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик

◊ Как быстро действует

У некоторых пациентов начинает действовать сразу же.
Начинает действовать после 2-4 недель.
Если нет эффекта через 6-8 недель, надо повысить дозу или перейти на другой препарат.
Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

◊ Ожидаемый результат

Полная ремиссия.
После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием 1 год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.
Использование при лечении тревожности может быть бессрочным [1].

◊ Если не работает

Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
Подключить психотерапию;
Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения [1].
В острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается психотическими или кататоническими симптомами, а также у пациентов с актуальными суицидальными идеями необходимо рассмотреть возможность проведения электросудорожной терапии [4].

◊ Как прекратить прием

Постепенно снижать дозу, чтобы избежать синдрома отмены;
Для многих работает такая схема: снизить на 50 % за 3 дня, потом еще на 50 % за 3 дня, потом прекратить;
Если синдром отмены очень сильный, надо поднять дозу и переждать, пока симптомы синдрома отмены уйдут;
Важно отличать синдром отмены от возврата симптомов заболевания [1].

◊ Лечебные комбинации

При бессоннице: тразадон
В США Сертралин комбинируют с бупропионом. Данная комбинация называется “Well-loft”.
При усталости, сонливости, потере концентрации: модафинил [3].
Комбинации с другими антидепрессантами могут активировать биполярное расстройство и суицидальные идеи
При биполярной депрессии, психотической депрессии, резистентной депрессии, резистентном тревожном расстройстве: стабилизаторы настроения, атипичные антипсихотики
При тревожном расстройстве: габапентин, тиагабин
Бензодиазепины

Побочные действия

Со стороны пищеварительной системы:

диспептические симптомы (метеоризм, тошнота, рвота, диарея, запор), боль в животе, панкреатит, сухость во рту, гепатит, желтуха, печеночная недостаточность, снижение аппетита (редко — повышение), вплоть до анорексии; редко, при длительном применении — возникает асимптоматическое повышение активности трансаминаз в сыворотке крови. Отмена препарата в этом случае приводит к нормализации активности ферментов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

ощущение сердцебиения, тахикардия, артериальная гипертензия.

Со стороны костно-мышечной системы:

артралгия, мышечные судороги.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы:

экстрапирамидные расстройства (дискинезии, акатизии, скрежет зубами, нарушение походки), непроизвольные мышечные сокращения, парестезии, обморок, сонливость, головная боль, мигрень, головокружение, тремор, бессонница, тревога, ажитация, гипомания, мания, галлюцинации, эйфория, ночные кошмары, психоз, снижение либидо, суицид, кома.

Со стороны дыхательной системы:

бронхоспазм, зевота.

Со стороны мочевыделительной системы:

энурез, недержание или задержка мочи.

Со стороны репродуктивной системы:

нарушение половой функции (задержка эякуляции, снижение потенции), галакторея, гинекомастия, нарушение менструального цикла, приапизм.

Со стороны органов чувств:

нарушение зрения, мидриаз, звон в ушах.

Со стороны эндокринной системы:

гиперпролактинемия, гипотиреоз, синдром неадекватной секреции АДГ.

Дерматологические реакции:

покраснение кожи или «приливы» крови к лицу, алопеция, реакция фотосенсибилизации, пурпура, повышенное потоотделение.

Аллергические реакции:

крапивница, зуд, анафилактоидная реакция, ангионевротический отек, периорбитальный отек, отек лица, изредка синдром Стивенса-Джонсона и эпидермальный некролиз.

Со стороны системы кроветворения:

возможно развитие лейкопении и тромбоцитопении.

Прочие:

снижение или увеличение массы тела, периферический отек, повышение уровня холестерина в сыворотке крови, слабость, кровотечения (в т.ч. носовые, желудочно-кишечные или гематурия). При прекращении лечения сертралином описаны редкие случаи синдрома отмены. Могут появляться парестезии, гипестезии, симптомы депрессии, галлюцинации, агрессивные реакции, психомоторное возбуждение, беспокойство или симптомы психоза, которые невозможно отличить от симптомов основного заболевания.

Особые группы пациентов

◊ Пациенты с больными почками

Особый подбор доз не требуется [1].

◊ Пациенты с больной печенью

Снизить дозы или принимать в два раза реже [1].

◊ Пациенты с больным сердцем

Полезен при восстановлении депрессивных пациентов после инфаркта.

◊ Пожилые пациенты

Некоторым лучше подходят низкие дозы.

◊ Дети и подростки

Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
Проинформировать взрослых о рисках.
Одобрен для лечения ОКР
Возраст 6-12: начальная доза 25 мг/день
С 13 лет – взрослые дозы [1].

◊ Беременные

Не рекомендуется беременным, в особенности в первом триместре [9]
Следует взвесить и сравнить все риски
При родах можно ожидать кровотечение

◊ Грудное вскармливание

Лекарство проникает в грудное молоко.
Если младенец показывает признаки раздражения или седации, следует прекратить кормление или прием сертралина
Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.
Сертралин доказал эффективность при лечении послеродовой депрессии
Сертралин является наиболее изученным антидепрессантом, применяемом у женщин, кормящих грудью. Он является предпочтительным антидепрессантом в период лактации [8].

Взаимодействие с другими веществами

Трамадол повышает риск судорог
Нельзя использовать с ингибиторами МАО. После окончания приема ингибиторов МАО должно пройти 14 дней. Начинать лечение ингибиторами МАО через 7 дней после окончания приема циталопрама.
Вместе с антикоагулянтами, вероятно, повышает риск кровотечений.
Тесты мочи на бензодиазепины могут давать ложноположительный результат у тех, кто принимает сертралин.
Из-за ингибирования CYP450 2D6 сертралин может повысить уровень тиоридазина и вызвать аритмию
Из-за ингибирования CYP450 3А4 сертралин может повысить уровень алпрозалама, буспирона и триазолама
Посредством ингибирования CYP450 3A4 сертралин теоретически может повышать концентрации определенных ингибиторов HMG-CoA-редуктазы, снижающих уровень холестерина, особенно симвастатина, аторвастатина и ловастатина, но не правастатина или флувастатина, что увеличило бы риск рабдомиолиза. Таким образом, совместное введение сертралина с определенными ингибиторами HMG CoA редуктазы следует проводить с осторожностью

Побочные эффекты и другие риски

◊ Механизм появления побочных эффектов

Побочные эффекты вызваны повышением серотонина. Большинство побочных эффектов возникают сразу после начала лечения и со временем уходят, в то время как терапевтические эффекты со временем усиливаются.
Сертралин может влиять на обратный захват дофамина, что может привести к ажитации и тревожности в начале лечения. С другой стороны, повышение уровня серотонина может вызывать снижение высвобождения дофамина и может способствовать замедлению когнитивных функций и развитию апатии у некоторых пациентов.

◊ Побочные эффекты

Гастроэнтерологические (сниженный аппетит, тошнота, понос, запор)
Бессонница, седация, ажитация, тремор, головная боль
Потливость Редкая гипонатриемия у пожилых (проходит после прекращения приёма сертралина) [1]
Опасные побочные эффекты: судороги, мания, суицидальные идеи
Набор веса: редко
Седация: редко
Сексуальная дисфункция: да (дозо-зависимый эффект)

◊ Что делать с побочными эффектами

Ждать;
Если сертралин активирует, принимать утром;
Снизить дозу до 25 мг или 12,5 мг, когда побочные эффекты пройдут, поднять дозу;
Если побочные эффекты не уходят, сменить препарат [1]

◊ Длительное использование

Безопасно

◊ Привыкание

Нет.

◊ Передозировка

Очень редкие случаи фатальных передозировок. Летальные исходы связаны с сочетанием сертралина с алкоголем и наркотиками.
Рвота, седация, нарушение сердечного ритма.

Дозировка

Антидепрессант Золофт назначается врачом при наличии показаний, важно, чтобы при приеме данного лекарства пациент строго следовал инструкции по применению и рекомендациям врача. Если принимать Сертралин не по рецепту, могут возникнуть неприятные побочные эффекты. Как правило, таблетки Злолфта принимают утром и вечером. Существуют следующие формы выпуска:

таблетки (дозировка 25, 50,100 мг);
раствор для приема внутрь (дозировка зависит от индивидуальных факторов организма больного).

В зависимости от состояния здоровья, возраста и заболевания врач назначает определенную дозу препарата. Если пациент пожилого возраста, следует снизить дозу лекарства, так как помимо основного заболевания, для которого применяется данный препарат, могут присутствовать и сопутствующие. Специалист корректирует необходимую дозу до тех пор, пока она не будет приносить наилучший эффект. Важно понимать, что резкий отказ от Золофта может понести нежелательные отклонения со стороны здоровья пациента. Среди последствий резкой отмены: резкая смена настроения, нервозность, раздражительность, тошнота, головокружение, головная боль, бессонница, беспричинные страхи.

Советы эксперта

Антидепрессант с лучше всего доказанной кардиологической безопасностью.
По сравнению с некоторыми другими антидепрессантами чаще вызывает гастроэнтерологические побочные эффекты (диарея) [1].
Сертралин показывает эффективность при лечении депрессии у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями [5].
Может быть более эффективным лечением для женщин с ПТСР или депрессией, чем для мужчин с ПТСР или депрессией, но клиническая значимость этого неизвестна
СИОЗС могут быть менее эффективными у женщин старше 50 лет, особенно если они не принимают эстроген
Некоторые данные свидетельствуют о том, что лечение сертралином только во время лютеиновой фазы может быть более эффективным, чем непрерывное лечение пациентов с ПМДР.
В комбинации с оланзапином сертралин показал свою эффективность в лечении психотической депрессии [10]. При этом важно учитывать, что сертралин повышает клиренс оланзапина на 30%. Причём такой эффект трудно объяснять взаимодейтсвием препаратов на уровне цитохромов. Возможно, это связно с P-гликопротеином.
Тот факт, что сертралин может метаболизироваться несколькими путями, клинически полезен: он менее восприимчив к лекарственным взаимодействиям, чем антидепрессанты, которые полагаются только на один фермент или путь в качестве своего основного метаболического пути.
Дополнительное преимущество сертралина над некоторыми другими СИОЗС (особенно флуоксетином, пароксетином и флувоксамином) заключается в том, что он не является сильным ингибитором какого-либо конкретного фермента CYP [10].

Передозировка

Симптомы:

тяжелых симптомов при передозировке сертралина не выявлено даже при применении препарата в высоких дозах. Однако при одновременном введении с другими препаратами или алкоголем может возникать тяжелое отравление, вплоть до комы и летального исхода.

При передозировке возможны проявления серотонинового синдрома (тошнота, рвота, сонливость, тахикардия, ажитация, головокружение, психомоторное возбуждение, диарея, повышенное потоотделение, миоклонус и гиперрефлексия).

Лечение:

специфических антидотов нет. Требуется интенсивная поддерживающая терапия и постоянное наблюдение за жизненно важными функциями организма. Вызывать рвоту не рекомендуется. Введение активированного угля может быть более эффективным, чем промывание желудка. Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей. У сертралина большой Vd, в связи с этим усиление диуреза, проведение диализа, гемоперфузии или переливание крови может оказаться безрезультатным.