Лечение панических атак: как их распознать и как помочь себе самому

Сегодня многие люди страдают от приступов беспричинного панического страха. Он может возникнуть внезапно – в метро, дома, среди толпы людей или в полном одиночестве, ранним утром или поздней ночью. Такие приступы называют «паническая атака» или «вегетативный криз». На самом деле, панические атаки и их симптомы достаточно многолики, и у разных людей могут проявляться по-разному.

Как правило, сначала возникает легкое тревожное ощущение. Тревога возрастает за считанные минуты – от страха человек не может сдвинуться с места: встать, выйти на улицу, пойти на работу. Сердце учащенно бьется, руки потеют, возникает головокружение, головная боль, тошнота, тремор, могут даже онеметь руки или ноги. Человеку кажется, что он вот-вот потеряет сознание, сойдет с ума или вовсе умрет от сердечного приступа или инсульта, и поэтому он боится трогаться с места, чтобы не упасть на глазах у множества людей или, наоборот, остаться без помощи. И так, он может пережидать в течение 30-60 минут, пока приступ страха не стихнет.

«Однажды я как обычно ковырялся в гараже в своей машине. Вдруг ни с того ни с сего я ощутил онемение левой части лица и тела. Я не мог двинуться, словно меня парализовало. Одновременно я начал испытывать сильную жажду – пересохло в горле. Меня бросало то в жар, то в холод, и я просто лег в машину и ждал, когда это закончится. Спустя 30 минут меня отпустило. С тех пор, как только я подходил к машине, мне становилось плохо, а если садился за руль, то перед глазами все плыло. В конце концов, мне пришлось даже бросить работу автослесаря», — пациент, Артур (46 лет).

Бывает и так, что человек, у которого внезапно возник приступ панической атаки, наоборот, бежит поскорее на свежий воздух, потому что испытывает острое чувство удушья, — и это помогает ему справиться с приступом.

Некоторые пациенты жалуются, что начинают испытывать тревогу при столкновении с конкретной ситуацией. Например, когда необходимо сесть за руль или пойти на работу. Если человек продолжает действие, которое приводит в раздражение его нервную систему, то интенсивность приступа возрастает. Если он прекращает действие и возвращается домой, то тревога постепенно сходит на нет. Так, многим людям, которые мучаются от панических атак и их симптомов, приходится бросать работу, учебу, полностью менять привычный образ жизни. И такой способ тоже нередко помогает им существенно уменьшить проявления панического расстройства, но не избавиться от него полностью. К тому же, не каждый может себе позволить столь резкие перемены в жизни.

Что же делать, если Вас посещают регулярные приступы панического страха?

Панические атаки симптомы

Люди с паническим расстройством очень часто в течение долгого времени не обращаются к врачу и не говорят своим близким о существующей проблеме. Как правило, человек либо думает, что проблемы нет, и он сам сможет справиться со своим плохим самочувствием, насильно преодолевая все признаки панической атаки, либо он стесняется своей «слабости», либо вовсе боится, что его «отправят в психушку». В этом совершенно нет необходимости. Однако лечить внезапный и регулярный панический страх – необходимо.

«Когда у меня впервые случилась паническая атака, мне пришлось вызвать скорую. Мне просто дали глицин и больше ничего не сказали. После этого я прошел весь кардиологический центр и сдал все анализы. Мне сказали, что я абсолютно здоров. Домашние и друзья считали, что я притворяюсь. Я старался не обращать внимания на приступы, успокаивал себя тем, что, когда приду домой, все будет нормально. Иной раз загонял себя специально в автомобильную пробку, чтобы преодолеть свой страх. Творился такой кошмар, что хоть бросай машину и уходи. Иногда я так и делал. Бросал машину у метро, а на следующий день приезжал и забирал. Хотя до этой болезни вообще спокойно переносил пробки», — пациент, Павел (41 год).

Для начала рассмотрим симптомы, с которыми Вы наверняка сможете прийти к доктору и сказать: «Доктор, у меня панические атаки. Что делать?»

Психоэмоциональный компонент панической атаки. Симптомы и признаки:

— Внезапные безосновательные приступы страха/тревоги/паники, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов

— Ожидание внезапной смерти, ожидание приступа

— Навязчивые мысли (обычно связаны со смертью)

— Помутнение сознания

— Чувство дереализации («я отдельно, мир отдельно», «мир через целофан», «как в аквариуме»)

— Постоянное чувство тревоги

— Различные фобии (агорафобия, социофобия и др.)

— Бессонница, «кошмарные» сновидения

— Сниженный фон настроения, плаксивость

— Раздражительность, агрессивность

«Летом 2014 года я поняла, что регулярно не могу заснуть до 5-6 часов утра. Душное лето усугубляло мое состояние, я постоянно испытывала чувство нехватки воздуха, у меня учащалось сердцебиение, в голове возникали навязчивые мысли: «А вдруг я умираю?», — паника нарастала, но двигаться или вызывать скорую не было сил. Так я лежала до утра, когда от усталости и постоянного напряжения глаза сами закрывались. Такое случалось несколько раз в неделю», — пациент, Елена (28 лет, менеджер).

Физиологический компонент панической атаки. Симптомы и признаки:

— Головокружение, головная боль, тяжесть в голове, шум в голове/в ушах

— Нехватка воздуха, удушье, одышка

— Учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, боль в сердце

— Тошнота, дискомфорт в животе

— Озноб, жар, потливость

— Дрожь в руках, в ногах, в теле

— Напряжение в мышцах, онемение конечностей

— Расстройство желудочно-кишечного тракта

— Чувство усталости, слабость, упадок сил

«5 лет назад я неудачно пролечился антибиотиками и после этого у меня начались с проблемы с желудком. Все эти годы мучала постоянная диарея. Я обращался к паразитологу, гастроэнтерологу, иммунологу и другим специалистам. Никаких заболеваний анализы и клинические исследования не выявляли. Пробовал лечиться пробиотиками-пребиотиками, но все безрезультатно. Начали беспокоить и другие симптомы: тяжесть в голове, напряжение в спине и шее, тревога без всякой причины, страх за свое здоровье, иногда бешено колотилось сердце, утром после сна возникало легкое головокружение и еще, конечно, преследовали постоянная усталость и разбитость», — пациент, Андрей (31 год).

Важными симптомами панических атак также являются их систематичность и регулярность. Интервал между приступами панического страха может варьироваться от нескольких минут до нескольких дней или месяцев, однако их регулярное проявление свидетельствует о том, что Вы страдаете от панического расстройства.

Что делать при внезапном приступе

Чувствуя наступление панической атаки, предотвратить ее можно с помощью следующих рекомендаций:

• в первые секунды следует нормализовать газовый баланс, спровоцированный гипервентиляцией. Для этого необходимо подышать в сложенные чашечкой ладони или бумажный пакет;
• нужно закрыть глаза, расслабиться, подумать о чем-то хорошем. Не мешает прилечь и хотя бы подремать;
• переключиться на процесс, за которым застал кризис, продолжать выполнять его. На улице можно начать считать проходящих людей, решать в уме арифметические задачки и т.п.;
• начать громко петь любимую песню – веселую, энергичную. Самый подходящий вариант – детская;
• нахлынувший жар и замутнение сознание можно охладить и прояснить в душе либо умыв лицо и кожу за ушами холодной водой. Далее нужно посмотреть на себя зеркало и постараться уловить момент отступления приступа;
• выпить чашку горячего чая с медом и мелиссой – этот успокаивающий напиток успокоит и склонит в сон;
• сделать массаж ушей или ладоней– нажать находящуюся между большим и указательным пальцем перепонку и держать так, сосчитав до пяти. Такое проделывать до тех пор, пока страх не пройдет;
• пожевать жевательную резинку, которую необходимо всегда иметь с собой. Мозг переключится, оцепенение и волнение уйдет. В этот момент следует начать делать какие-то отвлекающие, но приятные вещи;
• обладая навыками аутотренинга, можно повторят про себя – ничего страшного не произошло, никакой опасности нет, все пройдет очень быстро.

Рекомендация для тех, кто находится рядом с человеком, на которого нахлынул криз: не нервничайте, а возьмите его за руки и очень спокойным голосом убеждайте, что все нормально и завершится благополучно.

Паническая атака. Экстренная самопомощь.

Прежде всего, научитесь самостоятельно справляться с приступами панических атак, чтобы контролировать их и уменьшить интенсивность симптомов панических атак.

Попробуйте практиковать дыхательные техники.

Дышите при помощи диафрагмы (живота), вдыхая через нос и выдыхая через рот медленно и спокойно. Например, на 5 счетов – вдох, на 10 – выдох.

«Некоторым пациентам помогает прогрессирующая мышечная релаксация. Если Ваши мышцы сильно напряжены во время приступа панической атаки, попробуйте напрячь мышцы лица: напрягите челюсть на 8 секунд – затем расслабьте, напрягите губы на 8 секунд – расслабьте. Повторите упражнение с руками (ладони, предплечья) и переключитесь на следующую группу мышц, например, на икроножные мышцы, на ступни. Поочередное напряжение и расслабление всех частей тела поможет расслабить мышцы и отвлечь мысли», — рекомендации врача невролога-вегетолога («Клинический центр вегетативной неврологии»).

Во время панической атаки постарайтесь отвлечься и не думать о симптомах, которые Вас тревожат. Воспользуйтесь психологическими приемами. Визуализируйте какое-нибудь место, в котором Вам было хорошо: дом, место отпуска, дача, лес, песчаный пляж, — все, что вашей душе угодно. И представляйте в деталях всю обстановку, которая Вас там окружает: мягкое кресло, пушистый кот, запах сосен, хруст веток под ногами, пение птиц, теплый песок и т.д. Продумайте заранее, в какое место Вам лучше «отправиться», когда Вас посетит очередная паническая атака, чтобы отвлечь свои мысли от ее симптомов.

Ведите дневник панических атак, к которому Вы сможете обращаться в критических ситуациях. Так Вы сможете напоминать себе о том, что бояться нечего, и очередная паническая атака скоро пройдет.

Виды и причины заболевания

Людей, подверженных паническим атакам, в мире достаточно много – до 5 % (большая часть из них – женщины от 20 до 30 лет).

Существует 3 вида панических атак:

• спонтанная – внезапная, появляется без каких-либо явных причин;
• ситуационная – возникает в ожидании определенной ситуации или непосредственно в ее ходе (перед экзаменом, в предчувствии конфликта или непосредственно в их ходе и т.д.);
• условно-ситуационная – толчком служит биологический или химический активатор (изменение гормонального фона, попадание в организм алкогольных напитков, наркотических средств, алкоголя.

Способствуют появлению панических атак следующие факторы:

1. Генетическая предрасположенность, то есть, расстройство передалось с генами. В этом случае справиться с ним будет очень тяжело и потребуется большой срок.
2. Наличие фобий, то есть страха чего-либо.
3. Плохое однообразное питание, в организме недостает витамина В.
4. Значительное событие (свадьба, рождение ребенка, смерть близкого человека и т.п.)
5. Определенные заболевания, воспалительные процессы, гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), гипертиреоз (активизация функций щитовидной железы), посттравматический синдром.
6. Неуверенность в себе, личностные проблемы, неудачи в жизни.
7. Наличие вредных привычек.
8. Неправильный образ жизни.
9. Внутренний конфликт.
10. Депрессия.
11. Прием сильных антибиотиков с множественными побочными эффектами или вызывающих привыкание.
12. Абстинентный синдром – отказ от алкоголя. Такая «ломка» часто приводит к нервным срывам и излишней тревожности.
13. Синдром гипервентиляции от привычки дышать полной грудью – это нарушает баланс углерода и кислорода, что приводит к последствиям, о которых говорилось выше.
14. Прием стимулирующих или наркотических средств, кофеина, антидепрессантов или лекарств, одновременное употребление которых нежелателен.
15. Серьезные сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможен летальный исход. Человек это осознает и при малейшем ухудшении состояния начинает паниковать.
16. Последствия очень высоких физических или спортивных нагрузок.
17. Гормональные изменения в женском организме – беременность, перед месячными, климакс.

Панические атаки. Трудности диагностики.

Люди, страдающие от симптомов панических атак, как правило, не знают, куда им обратиться. Они посещают кабинеты терапевта, кардиолога, эндокринолога, психиатра, психолога, но врачи не обнаруживают нарушений в работе организма. Конечно, желательно пройти все возможные обследования и сдать все необходимые анализы, чтобы исключить развитие серьезных физиологических отклонений. Однако, если, в конце концов, Вам говорят, что Вы абсолютно здоровы, а тревога, тахикардия, бессонница и другие симптомы продолжают Вас мучить, то скорее всего Вы страдаете именно паническим расстройством, а значит, проблема заключается в нарушении работы вегетативного отдела нервной системы, выявить которое может только опытный врач невролог-вегетолог.

Некоторым пациентам с признаками панических атак ставят диагноз вегетососудистая дистония (ВСД) и говорят, что им придется жить с такими симптомами всю жизнь, облегчая их медикаментозным способом: антидепрессантами и транквилизаторами.

«Я обошел всех врачей, потому что симптомов было очень много: и сердце, и одышка, и давление, болел желудок, кости, мышцы, я испытывал постоянную тревогу. Поначалу редкие приступы паники переросли в ежедневную норму. Невролог назначил коаксил, но от таблеток мне становилось хуже. Я отпил коаксил три месяца и еле с него слез. Потом терапевт назначил мне адаптол. От него было полегче, но только пока я его пил, а как только переставал пить – все начиналось заново. Все было бесполезно, пока я не узнал от знакомых о ”Клиническом центре вегетативной неврологии”», — пациент, Артур (46 лет).

Глубокое заблуждение о том, что ВСД и панические атаки не лечатся возможно развеять, если Вы посетите врача, который специализируется именно на расстройствах вегетативной нервной системы. Вылечить и продиагностировать панические атаки можно! Главное знать, где и как это можно сделать.

Панические атаки. Современные методы диагностики.

Только квалифицированный врач невролог-вегетолог может поставить диагноз паническое расстройство, которое проявляется паническими атаками, выявить его симптомы и назначить оптимальное лечение.

На первичном осмотре врач-вегетолог должен исследовать нормальные рефлексы пациента, его мышечную систему, органы чувств, когнитивные функции (память, речь, восприятие), оценить общее психоэмоциональное состояние больного, при этом учитывая все его жалобы, чтобы собрать полную картину болезни.

Далее есть несколько методов диагностики вегетативного нервного расстройства. Один из них – это исследование вариабельности сердечного ритма.

Пациент выполняет несложную нагрузку: сначала он ложится на спину, а через несколько минут – встает на ноги. Таким образом мы моделируем стандартную повседневную ситуацию, когда на наш организм оказывается самая минимальная нагрузка. Все это время датчики, прикрепленные к груди пациента, записывают ритм его сердца, а врач затем сравнивает изменения ритма в обоих положениях. Такое исследование показывает, насколько организм человека приспособлен к обычной минимальной нагрузке, с которой в норме – каждый день без малейшего труда справляется наша вегетативная нервная система.

Как это работает?

В здоровом состоянии наше тело адекватно реагирует на любой «стресс», любую нагрузку (умственную, физическую, эмоциональную). Поэтому, когда здоровый человек встает, то в его теле срабатывает симпатический отдел вегетативной нервной системы и вырабатывается гормон адреналин, а значит сердцебиение учащается. Когда человек ложится, то в норме его организм должен настроиться на отдых и расслабление. На уровне физиологии это проявляется так: в активность вступает парасимпатический отдел вегетативной нервной системы и выделяется гормон ацетилхолин, который гасит активность адреналина, и наступает фаза релаксации и восполнения резервов организма.

Но у пациентов с симптомами панических атак наблюдается аномальная смена кардиоритмов: то есть, когда человек ложится, его пульс учащается и становится все быстрее и быстрее. То есть когда человек дает своему организму команду настроиться на отдых, организм понимает все наоборот – и готовиться к выполнению забега на короткую дистанцию. Именно поэтому люди с расстройствами вегетативной нервной системы так часто не могут уснуть ночами и никогда не чувствуют себя отдохнувшими и бодрыми.

Таким образом врач делает вывод, что гармоничная работа симпатического и парасимпатического отделов нервной системы нарушена. Значит, можно переходить к следующему этапу обследования.

Среди инновационных методов диагностики панического расстройства – исследования вегетативной нервной системы методом инфракрасной термографии. На инфракрасном снимке тепловизор наглядно показывает, в каких именно узлах (ганглиях) вегетативной нервной системы нарушена работа. Именно с этими вегетативными узлами впоследствии будет работать врач невролог-вегетолог.

«Серьезные научные исследования последнего десятилетия показали высокую достоверность и надежность термографии. Это позволяет использовать данный метод в медицинской практике для постановки диагноза в сложных случаях», — Джеймс Мерсер, профессор, президент Европейского общества термографии (EAT).

После лечения можно сделать повторный инфракрасный снимок, на котором Вы заметите прогресс от пройденного курса. Зоны с аномальной температурой (ярко-красного или темно-синего цвета) изменят свой цвет на снимке, потому что их температурный режим приблизиться к нормальному показателю.

PsyAndNeuro.ru

Представляем Вашему вниманию обзорный перевод клинических рекомендаций по лечению панического расстройства Американской психиатрической ассоциации, подготовленный совместными усилиями научного интернет-портала «Психиатрия & Нейронауки» и Клиники психиатрии и наркологии Доктор САН.

Паническое расстройство или эпизодическая пароксизмальная тревога — это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения, которые сопровождаются определёнными нейровегетативными симптомами. Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены определённой ситуацией или обстоятельствами и, следовательно, непредсказуемы.

Создать терапевтический альянс

• С вниманием отнеситесь к пожеланиям и беспокойствам пациента, касающимся лечения.
• Расскажите о паническом расстройстве на понятном пациенту языке.
• Окажите поддержку пациенту на тех этапах лечения, которые могут повысить тревожность (e.g. ожидание побочных эффектов лекарств, погружение в агорафобические ситуации).

Проведите оценку состояния пациента

• Оцените особенности клинической картины, которые могут повлиять на план лечения, в числе которых агорафобия, степень ситуационного страха и избегающего поведения; наличие сопутствующих психиатрических заболеваний, включая злоупотребление психоактивными веществами; наличие проблем с физическим здоровьем.
• Необходимо определить, являются ли панические атаки симптомом панического расстройства или связаны с употреблением психоактивных веществ, соматическими заболеваниями (e.g. болезни щитовидной железы) или побочными действиями лекарств (e.g. оральные кортикостероиды).
• Надо иметь в виду, что паническое расстройство может сопутствовать многим соматическими и психическими заболеваниям, в частности, расстройству личности, злоупотреблению психоактивными веществами и расстройствам настроения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ

• История болезни и текущее состояние
• Психические проблемы в прошлом
• История непсихиатрических заболеваний
• История использования психоактивных веществ, включая запрещенные вещества, рецептурные и безрецептурные лекарства, другие вещества (e.g. кофеин), которые могут производить физиологический эффект и обострять панические симптомы
• Биография (e.g. ключевые события в жизни)
• Общественная, профессиональная (включая службу в армию) и семейная история
• Принимаемые лекарства
• Ранее практиковавшееся лечение
• Обзор систем организма
• Оценка психического статуса
• Физический осмотр
• Подходящие диагностические исследования для выявления возможных причин панических симптомов

СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРЫЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ ПАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ ЧАЩЕ ЧЕМ В ЦЕЛОМ В ПОПУЛЯЦИИ

• Болезни щитовидной железы
• Рак
• Хроническая боль
• Болезни сердца
• Синдром раздраженного кишечника
• Мигрень
• Пролапс митрального клапана
• Вестибулярные нарушения
• Аллергические состояния
• Заболевания дыхательных путей

Составьте индивидуальный план лечения

• Примите во внимание характер симптомов, частоту симптомов, поводы для их появления и сопутствующие состояния.
• Для лучшей оценки симптомов можно предложить пациенту вести дневник. Дневник поможет оценить изменения психического статуса и ответ на лечение.
• При составлении плана лечения примите во внимание национальность пациента и культурные особенности.

Оцените безопасность пациента

• Со вниманием отнеситесь к оценке риска самоубийства. Паническое расстройство ассоциируется с повышенным риском суицидальных идей и попыток суицида, даже если отсутствуют такие сопутствующие состояния как депрессия.
• Примите решение, нужно ли для безопасности пациента лечить его в стационаре.

ОЦЕНКА РИСКА САМОУБИЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ПАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ

• Выявить специфические психиатрические симптомы, которые ассоциируются с попытками суицида
• Собрать информацию о суицидальных попытках в прошлом, суицидах и психическом здоровье родственников, а также актуальных источниках стресса
• Оценить защитные факторы – причины продолжать жить
• Расспросить о суицидальных мыслях, намерениях, планах, способах совершения суицида, подготовке к суициду

Оцените тип и степень функционального ухудшения

• Нужно выяснить, как паническое расстройство вредит пациенту в таких сферах жизни как работа, учеба, семья, социальные связи, досуг.
• Целью лечения должна стать минимизация ухудшений в этих сферах жизни.

Определите цели лечения

• Снизить частоту и тяжесть панических атак, тревоги ожидания, агорафобического избегания, добиться полной ремиссии симптомов и возвращения к тому уровню функционирования, который был до болезни.
• Лечить сопутствующие психические расстройства, если они есть.

Следите за психическим статусом пациента

• Следите за всеми симптомами, которые первоначально присутствовали у пациента.
• Нужно понять, что симптомы могут уходить поэтапно (e.g. панические атаки могут прекратиться до того, как прекратится агорафобическое избегание) и то, что со временем могут появляться новые симптомы.
• Для облегчения оценки состояния пациента можно использовать систему баллов.

Обучите пациента и, в определенных случаях, членов его семьи

• Расскажите пациенту о болезни и лечении.
• Сообщите пациенту, что панические атаки не представляют угрозу для жизни, практически никогда не опасны для здоровья, не являются чем-то необыкновенным и через какое-то время стихают. Одна только эта информация может ослабить симптоматику.
• Нужно поощрять чтение пациентом просветительской литературы, брошюр и сайтов с достоверной информацией.
• В определенных случаях нужно обучить членов семьи. С ними можно обсудить то, как состояние пациента отразится на жизни семьи, и как родственники могут помочь или помешать лечению.
• Побуждайте пациента вести здоровый образ жизни: физические упражнения, гигиена сна, сокращение потребления кофеина, табака, алкоголя и других потенциально опасных веществ.

Координируйте свою работу с другими врачами

• Поддерживайте связь с другими специалистами, лечащими пациента.
• Убедитесь в том, что была проведена оценка соматического здоровья пациента (психиатром или другими специалистами) для исключения соматических причин панической симптоматики. Расширенное и специализированное обследование на предмет соматических причин панических атак обычно не показано, но может быть проведено, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Позаботьтесь о приверженности пациента лечению

• Если есть возможность, выясните, что может ослабить приверженность пациента лечению, и вместе с пациентом минимизируйте влияние этих факторов.
• Порекомендуйте пациенту сформулировать свои страхи, связанные с лечением.
• Объясните пациенту, когда можно ждать улучшений, чтобы предотвратить преждевременное прекращение лечения.

ФАКТОРЫ, ОСЛАБЛЯЮЩИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ

• Избегающее поведение как проявление панического расстройства
• Логистические препятствия (e.g. экономические факторы, трудности с перемещением, присмотр за ребенком)
• Культурные или языковые барьеры
• Проблемы в общении с врачом
• Кратковременное обострение тревожности, связанное с лечением (e.g. из-за побочных эффектов лекарств или контакта с тем, что провоцирует страх)

Проработайте с пациентом вопрос о возможном рецидиве

• Заверьте пациента, что симптоматика может варьироваться до того момента, когда наступит ремиссия.
• Когда наступит ремиссия, снабдите пациента планом действий в отношении симптомов, которые могут остаться или вновь возникнуть.

Решите, где будет проводиться лечение

• Обычно лечение проводится амбулаторно.
• В некоторых ситуациях необходима госпитализация, например, при высоком риске самоубийства или при отравлении психоактивными веществами, для лечения тяжелого панического расстройства с агорафобией, когда амбулаторное лечение неэффективно или неосуществимо.
• Домашние посещения – это вариант для работы с пациентами с тяжелой агорафобией, которым сложно выходить из дома.
• В случаях, когда доступ к психиатрической помощи затруднен (e.g. в удаленных районах), можно рассмотреть возможность лечения с помощью телефонной связи или Интернета.

Выберите метод лечения

• Эффективность антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА) или когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) как начального лечения панического расстройства доказана множеством рандомизированных контролируемых исследований. Если нет сопутствующего расстройства настроения, то в качестве начальной терапии можно использовать монотерапию бензодиазепинами.
• Одна из разновидностей психодинамической психотерапии – панико-ориентированная психодинамическая психотерапия (ПОПП) – показала свою эффективность в одном рандомизированном контролируемом исследовании и может быть использована в качестве начальной терапии.
• Нет оснований рекомендовать тот или иной фармакологический или психосоциальный подход как превосходящий другие, а также рекомендовать комбинированное лечение вместо монотерапии, хотя в определенных случаях комбинации могут помочь.
• Если паническим расстройством болеет беременная женщина, кормящая грудью или планирующая беременность, вместо фармакотерапии следует применять психосоциальные меры воздействия. Фармакотерапия может проводиться, но ее преимущества и риски нужно обсудить с пациенткой, ее гинекологом и, если возможно, с ее партнером. При обсуждении этой темы следует затронуть вопрос о возможных рисках, которые несет пациентке и ее ребенку невылеченное паническое расстройство и сопутствующие психические расстройства.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ НАЧАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Общие факторы

• Предпочтения пациента
• Риски и преимущества лечения, включая риск побочных действия лекарств
• История лечения пациента
• Наличие сопутствующих соматических и психических заболеваний
• Стоимость лечения
• Доступность лечения

Факторы в пользу психосоциального лечения

• Пациент предпочитает немедикаментозное лечение
• Пациент готов тратить время и силы на этот вид лечения
• Пациент – беременная женщина, кормящая грудью или планирующая беременность
• У пациента есть сопутствующее расстройство личности

Факторы в пользу фармакотерапии

• Пациент предпочитает медикаментозное лечение
• У пациента нет времени и других ресурсов, которые нужны для психосоциального лечения

Факторы в пользу комбинированного лечения

• Стандартная монотерапия не дала результат
• Пациент хочет получить незамедлительное облегчение состояния (с помощью фармакотерапии)
• Пациент хочет уменьшить потребность в лекарствах в будущем

Факторы, которые нужно учитывать при выборе фармакотерапии

• Для многих пациентов с паническим расстройством лучшим выбором являются СИОЗС или СИОЗСиН, из-за их сравнительно лучшей безопасности и менее выраженных побочных эффектов.
• Хотя ТЦА эффективны, их побочные действия и токсичность высоких доз часто ограничивают их использование.
• Для пациентов с сопутствующей депрессией или злоупотреблением психоактивными веществами СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА лучше чем бензодиазепины в качестве монотерапии. Бензодиазепины могут быть особенно полезны как добавка к антидепрессантам для лечения оставшихся симптомов тревожности. Бензодиазепины предпочтительнее (как монотерапия или в комбинации с антидепрессантами) в тех случаях, когда симптомы вызывают очень сильный дискомфорт и ухудшение состояния, и пациенту критически необходим скорейший контроль над симптоматикой. Преимущества быстрого действия бензодиазепинов должны быть сопоставлены с возможностью появления нежелательных побочных эффектов (e.g. седация) и физиологической зависимостью, которая может усложнить прекращение приема бензодиазепинов.
• ИМАО эффективны при паническом расстройстве, но из соображений безопасности их назначают тогда, когда не подействовало несколько средств первой линии.
• Другие лекарства с более слабой доказательной базой (e.g. миртазапин, такие антиконвульсанты как габапентин) могут рассматриваться как вариант монотерапии или добавления к основной терапии в особенных случаях или тогда, когда несколько стандартных подходов не дали результат.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НАДО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

• Побочные действия
• Стоимость
• Фармакологические свойства
• Потенциальное взаимодействие с другими лекарствами
• История лечения пациента
• Сопутствующие соматические и психические заболевания
• Сила доказательной базы для использования конкретного препарата

Факторы, которые нужно учитывать при выборе психотерапии

• Рекомендована КПТ, ее эффективность при паническом расстройстве подтверждена множественными рандомизированными контролируемыми исследованиями. Эффективность групповой КПТ подтверждена множественными контролируемыми исследованиями. Эффективность самостоятельной КПТ подтверждена несколькими контролируемыми исследованиями.
• Также рекомендуется экспозиционная терапия.
• Эффективность ПОПП подтверждена одним рандомизированным контролируемым исследованием. Доказательства эффективности психодинамической психотерапии при паническом расстройстве ограничиваются описанием отдельных случаев и опытом экспертов в области психодинамической психотерапии.
• Другие психосоциальные методы не проходили формальную проверку в отношении панического расстройства, или показали свою неэффективность (e.g. десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз), или их эффективность (e.g. поддерживающая психотерапия) уступает стандартной терапии, такой как КПТ.
• Другие виды групповой психотерапии (включая группы поддержки пациентов) не рекомендуются как монотерапия при паническом расстройстве, но могут быть эффективным дополнительным лечением для некоторых пациентов.
• Терапия пар или семейная терапия не рекомендуется при лечении панического расстройства, хотя может быть полезна для решения возникающих проблем в отношениях.

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НАДО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫБОРЕ ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

• Предпочтения пациента
• Стоимость и доступность
• История лечения
• Сила доказательной базы для использования конкретного вида психотерапии
• Наличие сопутствующего расстройства личности

Стабилизируйте дозу лекарства

• Пациенты с паническим расстройством могут быть чувствительны к побочным действиям, поэтому прием СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА рекомендуется начинать с низких доз (приблизительно половина начальной дозы, назначаемой пациентам с депрессией). Через несколько дней приема начальную дозу нужно постепенно повышать до терапевтической дозы, если нет проблем с переносимостью препарата.
• Недостаточная доза антидепрессанта (т. е. начало лечения с низкой дозы без последующего повышения до терапевтической дозы) – это распространенное явление при лечении панического расстройства, которое часто приводит к неполному ответу на лечение или отсутствию ответа.
• Если назначаются бензодиазепины, для пациентов с паническим расстройством предпочтительнее прием по расписанию, а не по потребности. Цель не в ослаблении симптомов, когда паническая атака уже началась, а в том, чтобы предотвратить паническую атаку.
• После начала приема лекарств с пациентами обычно встречаются каждые 1-2 недели, затем каждые 2-4 недели, пока доза не стабилизируется. После стабилизации дозы и ослабления симптоматики встречаться можно реже.

ДОЗЫ АНТИДЕПРЕССАНТОВ И БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ ПРИ ПАНИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ

a Более высокие дозы используются тогда, когда пациент не отвечает на обычную терапевтическую дозу.

b Обычно разделяется на 3-4 приема в течение дня.

c Часто разделяется на 2 приема в течение дня.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПАНИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Убедитесь в том, что психосоциальные мероприятия проводят профессионалы с соответствующим уровнем подготовки и опытом

• КПТ при паническом расстройстве обычно включает в себя обучение психологической самопомощи, самоконтроль, противодействие тревожным установкам, контакт с тем, что провоцирует страх, изменение поведения, удерживающего тревожность, и предотвращение рецидива. Врач может сделать акцент на отдельных моментах, в зависимости от симптомов пациента и ответа на различные техники КПТ. Для большинства пациентов контакт с ситуациями, провоцирующими страх, требует наибольших усилий, но часто является самым действенным компонентом КПТ.
• Экспозиционная терапия сфокусирована почти исключительно на систематическом погружении в ситуации, провоцирующие страх.
• К возможным положительным результатам групповой КПТ относятся: избавление от стыда и стигмы; возможность планировать, пользоваться источниками вдохновения и поддержки; экспозиционная терапия для тех, кто испытывает панические симптомы в социальной ситуации.
• ПОПП использует основные принципы психодинамической психотерапии с акцентом на трансформацию, которая происходит под влиянием терапевтического агента, содействующего изменениям, побуждающего пациентов ослаблять эмоциональную значимость панических симптомов для обретения большей автономии, облегчения симптомов и улучшения функциональности.
• Другие виды психодинамической психотерапии могут фокусироваться на более широких эмоциональных и межличностных проблемах.

Обеспечить психосоциальную помощь на подходящий период времени и в подходящем формате

• КПТ обычно длится 10-15 недель.
• Самостоятельная КПТ подходит для тех пациентов, кому недоступен специалист по КПТ.
• Во время исследований эффективности ПОПП проводилась 12 недель дважды в неделю.

Оцените, работает ли выбранный план лечения

• Эффект лечения проявляется в ослаблении основных симптомов: частота и сила панических атак, уровень тревоги ожидания, степень агорафобического избегания, дискомфорт, причиняемый паническим расстройством.
• В каких-то областях успех может достигаться быстрее (e.g. частота панических атак может уменьшиться до того, как снизится степень агорафобического избегания). Характер ослабления симптомов зависит от индивидуальных особенностей пациента; например, у кого-то облегчение наступает быстро и сразу, у кого-то состояние улучшается постепенно и медленно, в течение нескольких недель.

Если ответ на начальное лечение неудовлетворителен, в первую очередь нужно определить причины

• Если из-за панического расстройства пациент смирился с последствиями избегающего поведения и принял функциональные ограничения, то нужно побудить пациента сравнить выгоды от такого принятия с выгодами от лечения.
• Врачу следует стремиться к достижению ремиссии, насколько это возможно, и не удовлетворяться частичным улучшением.

Если ответ на начальное лечение остается неудовлетворительным, нужно добавить другое средство первой линии или изменить лечение

• Решение о том, как поступить в резистентных к лечению случаях, индивидуальны и принимаются на основе клинического опыта, поскольку эффект от смены препаратов или аугментации мало изучен.
• Если начальное лечение дало видимые результаты, разумно прибегнуть к аугментации. Например, можно добавить еще один препарат (e.g. бензодиазепин к антидепрессанту) или совместить фармакотерапию с психотерапией.
• Если начальное лечение не принесло видимого улучшения, лучше изменить план лечения.
• Если методы лечения с наиболее надежной доказательной базой не привели к успеху (из-за отсутствия действия или из-за сильных побочных эффектов), нужно рассмотреть методы с менее крепкими доказательствами (e.g. ИМАО, ПОПП).
• После того как были использованы методы первой и второй линии, а также аугментация, можно перейти к методам с самыми слабыми доказательствами эффективности. К их числу относится монотерапия или аугментация габапентином, антипсихотиками второго поколения, или другие виды психотерапии (не КПТ или ПОПП).

Если тяжелая симптоматика сохраняется, несмотря на длительный курс лечения, нужно составить новый план лечения и посоветоваться с другим профессионалом

КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ НА ЛЕЧЕНИЕ

• Невылеченное соматическое заболевание
• Влияние сопутствующего соматического или психического заболевания (включая депрессию и злоупотребление психоактивными веществами)
• Отсутствие приверженности лечению
• Проблемы с созданием терапевтического альянса
• Психосоциальные факторы стресса
• Проблемы с мотивацией
• Непереносимость лекарств

После ответа на лечение проводите поддерживающую терапию для дальнейшего ослабления симптомов и предотвращения рецидива

• Фармакотерапия должна длиться год или больше. Исследования говорят, что терапевтический эффект антидепрессантов длится столько, сколько их принимают. Клинический опыт свидетельствует, что многие пациенты могут много лет принимать бензодиазепины без возвращения симптоматики.
• Для тех, кто проходит психотерапию, поддерживающая психотерапия может быть полезна для сохранения достигнутого успеха; однако, по этому вопросу требуются дальнейшие исследования.
• Решение о прекращении фармакотерапии должно приниматься совместно с пациентом.
• При обсуждении нужно затронуть вопрос возможных последствий прекращения фармакотерапии, включая рецидив симптоматики и синдром отмены.

Прежде чем прекращать фармакотерапию, нужно рассмотреть несколько факторов:

• Уровень мотивации пациента
• Продолжительность достигнутой ремиссии
• Сопутствующие заболевания
• Текущие и предстоящие психосоциальные факторы стресса
• Психологическая поддержка
• Доступность альтернативных видов лечения

При отмене препаратов нужно постепенно снижать дозу (т. е. снижать в течение нескольких недель или месяцев), наблюдать, нет ли рецидива и, если нужно, вернуться к эффективной дозе препарата

• СИОЗС, СИОЗСиН, ТЦА можно снижать на один шаг каждый месяц или каждые два месяца. В экстренных случаях (e.g. беременность или ситуация, в которой решено прекратить прием лекарств незамедлительно) снижение дозы можно провести быстрее.
• Синдром отмены и возврат симптомов, типичные для прекращения приема бензодиазепинов, могут происходить в процессе снижения дозы и становиться особенно сильными под конец снижения дозы. По этой причине бензодиазепины нужно снижать очень медленно, более 2-4 месяцев, с уменьшением не более чем на 10 % каждую неделю. Для облегчения синдрома отмены может использоваться КПТ.

Панические атаки симптомы и лечение

Для успешного лечения панических атак необходим комплексный подход, одним из современных методов лечения является комплексная физиотерапия. Действие лечения направлено на первопричину расстройства, которая коренится в физиологическом нарушении работы организма. Психотерапия тоже может использоваться в качестве метода лечения панических атак, но только в качестве вспомогательного звена. В ряде случаев психотерапевт может облегчить состояние и уменьшить выраженность панического невроза.

Одна из клиник в Москве, в которой специализируется непосредственно на нарушениях работы вегетативного отдела нервной системы, — это «Клинический центр вегетативной неврологии». Врачи клиники имеют большой опыт работы с паническими атаками: знают, как проявляются их симптомы и какое лечение будет оптимальным в том или ином случае. В рамках курса комплексной физиотерапии здесь Вам могут предложить:

— пройти курс внутривенной лазеротерапии

— инфракрасной лазеротерапии

— магнитотерапии

— а также курс цветоимпульсной коррекции надсегментарных вегетативных расстройств (цветотерапия)

Все методы направленны на работу непосредственно с поврежденными вегетативными узлами.

Точечное воздействие на нервные узлы по своему действию на организм напоминает акупунктуру в восточной медицине (иглоукалывание), но действие лазера намного точнее и основано на науке, а не на древних интуициях, тем более что подкреплено снимками тепловизора, который показывает локализацию вегетативного узла в теле человека с точностью до миллиметра.

«С симптомами панических атак я прошел 2 курса иглоукалывания. После первого курса, который длился месяц, мне стало получше – я прямо вздохнул. Но через месяц пришлось вернуться. Еще через месяц после повторного курса мой организм полностью вернулся в прежнее плачевное состояние. Эффект снова сошел на нет. Иглоукалывание приносило мне только временное облегчение. Эффект от действия лазера был несравненно эффективнее», — пациент, Александр (43 года).

Большинству пациентов достаточно пройти один курс комплексной физиотерапии, чтобы почувствовать себя значительно лучше, а после восстановительного периода, который длится от 4 до 6 месяцев, полностью избавиться от всех симптомов панических атак. В более запущенных случаях может потребоваться несколько курсов. Тем не менее, заметные улучшения ощутимы уже после первого сеанса лечения.

«На сеансах лазеротерапии я чувствовал расслабление и даже засыпал. После первых же сеансов тревога заметно стихла и прояснилась голова. Панические атаки после окончания курса лечения, стали редкими и недолговременными. Был один случай обострения в метро, — но врач меня предупредил, что такое возможно в восстановительный период. Я с удовольствием прошел и второй курс лечения спустя год и теперь чувствую себя еще лучше, чем тогда, когда у меня еще не было панических атак», — пациент, Сергей (34 года).