ВИЧ – все, что нужно знать о заболевании: симптомы, признаки, пути передачи, лечение

Инфекционист

Синицына

Ольга Валентиновна

Стаж 33 года

Высшая квалификационная категория врача-инфекциониста

Записаться на прием

ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) – это вирус, который атакует иммунную систему организма. А если точнее, он воздействует на определенные иммунные клетки и убивает их. Чем дольше и активнее длится этот процесс, тем слабее становится иммунитет – со временем он просто не в состоянии справиться даже с инфекциями, которые для обычного человека относительно безопасны.

ВИЧ и СПИД – отличия, длительность развития, прогнозы

СПИД – это конечная стадия ВИЧ, которая характеризуется сильно сниженным иммунитетом. Важно не путать два этих понятия. С момента инфицирования ВИЧ болезнь до стадии СПИДа без лечения может развиваться в течение 9-11 лет (в среднем). При постановке диагноза СПИД без лечения продолжительность жизни короткая – в среднем до 19 месяцев.

Если вовремя начать лечение, то на стадии ВИЧ можно прожить очень долгую жизнь – продолжительность жизни таких пациентов благодаря современному лечению составляет 20-50 лет. И хоть при стадии СПИД ситуация гораздо сложнее, но многие пациенты при должном лечении и крепком организме могут прожить более 10 лет.

Очевидно, что прием терапии – важнейший фактор для лечения ВИЧ и полноценной долгой жизни. Более того, именно лечение позволяет значительно снизить вирусную нагрузку и сделать зараженного человека неопасным для партнера, а также членов семьи.

Поражение мозга при ВИЧ

Особо следует отметить роль магнитно-резонансной спектроскопии (МРС) в диагностике СПИДа, которая способна не только точно дифференцировать вышеизложенную патологию на основании её химических профилей, но и прогнозировать и мониторировать эффективность противовирусной терапии. Следует, однако, также оговориться, что для проведения МРС необходим высокопольный МРТ с напряжённостью магнитного поля не менее 3 Тл.

Приводим наблюдение ВИЧ инфицированного ребёнка.

Ребёнок П., 8 лет, поступил в детское отделение ГУ «РНПЦ психического здоровья» по направлению детского психиатра Минского городского клинического детского ПНД в сопровождении матери и бабушки с жалобами на нарушение поведения в виде эмоциональной лабильности, повышенной утомляемости, рассеянности, отсутствие учебной мотивации, нарушения речи (смазанность), письма (не выдерживает строчку), нарушение концентрации внимания, повышенную отвлекаемость. Состояние изменилось весной 2010 г. На Д-учете у психиатра не состоял. Является инвалидом детства по соматическому заболеванию с 24.08.10 г. Состоит на учёте у педиатра с 30.06.10 г. Ребёнок позжно поставлен на учёт поскольку мать скрывала данное состояние ребёнка.

Анамнез: Ребёнок от 2 беременности. Роды 1 стремительные, крупный плод. Закричал сразу.

Вес при рождении – 4100 г. Выписались из роддома вовремя. Дома был спокойным ребёнком. Раннее развитие было без особенностей. Голову стал держать к 1 мес. Начал сидеть в 6мес., ходить самостоятельно стал с 10мес. Первые слова появились к 6мес., фразовая речь — к году.

В детский сад был оформлен в 2 года, адаптировался хорошо, с детьми контактировал, программу обучения в детском саду выполнил.

В школу пошёл с 6 лет, обучался по программе общеобразовательной школы») до 3 класса (с оценками по успеваемости «отлично»). В апреле-мае 2010 г. стал испытывать трудности в обучении по причине повышенной утомляемости, невозможности сосредоточиться на учебном материале. С сентября 2010 г. занимался по общеобразовательной программе 4-го класса на дому.

Со слов матери, в родильном доме анализ крови в ИФА–ВИЧ был отрицательным. После клинических проявлений болезни в виде нарушения походки, речи, письма — мальчик из неврологического отделения Лидского ТМО был направлен на обследование в Гродненскую областную клиническую инфекционную больницу, откуда выписался с диагнозом: ВИЧ-инфекция. 4 клиническая стадия (СПИД). С-3 (СД-4 – 2 клетки). Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Из перенесённых заболеваний отмечались: ОРВИ, ветряная оспа в 3 года, стоматит, пневмония (в 2007 г.- затяжное течение, лечились стационарно), частые бронхиты.

Травмы, операции, эпиприпадки отрицаются.

Аллергия на цветение трав, комариные укусы, пыльцу, сладкое.

Мать: 28 лет – ВИЧ инфицирована с 2006 г. В настоящее время проходит курс химиотерапии по поводу неходжкинской лимфомы.

Отец: 37 лет — со слов матери — здоров. Не проживает с семьёй с момента рождения ребёнка.

Мать замужем с 2003 г., ребёнок переведен на фамилию отчима.

Второй муж матери ВИЧ – не инфицирован.

Наследственность психопатологически (со слов матери) не отягощена.

Неврологический статус: жалобы на нарушение речи, письма. ЧМН D=S.

Зрачки равновеликие. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Конвергенция несколько снижена. Лицо симметрично. Язык по средней линии. СНР D=S.

Движения в конечностях — в полном объёме. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус несколько снижен, D=S. Патологических знаков не выявлено.

Координаторные пробы не выполняет: отмечается адиадохокинез. В позе Ромберга не устойчив (лёгкая статическая атаксия). Походка неуверенная. Менингеальных знаков нет.

Соматический статус:

Ребёнок повышенного питания. Кожа с элементами аллергического дерматита. Видимые слизистые чистые. В лёгких — везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Психический статус:

В сознании. Ориентирован частично в месте и полностью в собственной личности (не назвал число, месяц и год — на заданный вопрос стал перечислять времена года с неверной последовательностью; правильно перечисляет дни недели). Речь быстрая, смазанная. Словарный запас достаточный, но осведомлённость снижена.

Знает основные цвета. Обобщает и классифицирует с помощью, «выделение 4-го лишнего» не доступно. Скрытый смысл пословиц и поговорок не понимает. Читает быстро, но суть прочитанного не понимает и текст не пересказывает. Нарушена мелкая моторика рук, показывает основные фигуры, но затрудняется при работе с доской Сегена. Навыки самообслуживания сформированы, но самостоятельно пользуется ими частично. Настроение лабильное. Быстро утомляется и истощается. Не может объяснить изменений в своём поведении. Критика снижена. В отделении остался с бабушкой, т.к. нуждается в специфическом и дополнительном уходе.

Пути передачи ВИЧ

Основные пути заражения ВИЧ:

незащищенный секс с зараженным человеком (самый распространенный путь передачи ВИЧ). Заразиться можно как после однократного контакта, так и после нескольких;
использование иглы для введения наркотиков после зараженного человека. Либо другие варианты ситуаций, при которых происходит контакт крови здорового человека с кровью зараженного;
передача от матери к плоду во время родов или от матери ребенку во время вскармливания. Важная ремарка: если женщина лечится и находится под контролем врачей, у нее есть все шансы родить здорового малыша;
переливание инфицированной крови. В современных клиниках и больницах это уже исключено, поскольку все материалы проходят очень серьезную проверку.

Также выделяют так называемые группы риска – это люди, которые больше других подвержены заражению ВИЧ:

люди, ведущие беспорядочную половую жизнь;
гомосексуалисты;
наркоманы, которые колют инъекции;
люди с партнером, зараженным вирусом.

Такие люди должны постоянно сдавать анализ. В ряде случаев им рекомендованы профилактические препараты (только по рекомендации врача).

Говоря о том, как можно заразиться ВИЧ, следует уточнить, в каких случаях это невозможно:

во время бытовых контактов;
при использовании посуды инфицированного;
при укусе насекомого;
при поцелуе.

Контакт с ВИЧ-зараженным на бытовом уровне (в семье, на работе, в другом формате общения) абсолютно безопасен и не несет никакой угрозы для окружающих.

Результаты обследования ЦНС при ВИЧ,

РКТ головного мозга от 24.05.10г.

Исследование проведено по обычной методике, без контрастного усиления, с толщиной среза 5 мм. Патологические образования, очаги вещества мозга с измененной плотностью не визуализируются. Срединные структуры головного мозга не смещены. Желудочковая система не расширена, не деформирована. Субарахноидальные пространства и борозды мозга не расширены. Турецкое седло правильной формы, обычных размеров, деструктивные изменения образующих его костей не выявлены. Цистерны основания мозга не изменены. Костной патологии не выявлено, околоносовые пазухи воздушны.

Заключение: Структурные патологические изменения головного мозга не выявлены.

МРТ головного мозгав Минске от 22.09.10 г. Проводилось на томографе «Образ 2 М» (РФ, 1998 г.) с напряжённостью магнитного поля 0,14 Тл

Патологических объёмных образований в полости черепа не выявлено. В белом веществе головного мозга (преимущественно в семиовальных телах) с обеих сторон определяется разлитой гиперинтенсивный в Т2-изображении МР-сигнал (Рис 1,2,3). После введения контрастного вещества («Омнискан» 20 мл) участков патологического накопления его не определяется. Срединные структуры не смещены. Кортикальные борозды, базальные цистерны умеренно расширены. Боковые желудочки несколько расширены, симметричны. Четвёртый желудочек обычных размеров и формы, занимает срединное положение. Краниоспинальный переход – без особенностей. Гипофиз обычных размеров и формы.

Заключение: МР- картина может соответствовать ВИЧ-ассоциированному энцефалиту.

Заключение логопеда: расстройство артикуляции речи (ротацизм).

Заключение психолога: уровень интеллектуального развития соответствует лёгкой умственной отсталости (72/58/62)-регресс. Нарушение эмоциональной сферы, монотонность. Беглость, смазанность речи.

Нарушен логический строй мыслительных процессов ,отмечается бессвязность. Снижен контроль критики к своему поведению. Страдает объём и концентрация внимания, отмечается быстрая истощаемость. Снижена мнестическая функция.

Учитывая анамнез (ВИЧ-инфицирован, изменилось поведение в виде повышенной утомляемости, гиперактивности, отсутствия учебной мотивации) клиническую картину и объективные данные (лабильность психо-эмоциональной сферы, трудности в концентрации произвольного внимания и истощаемость внимания, трудности в общении и обучении), можно поставить диагноз:

Органическое расстройство личности вследствие ВИЧ-инфицирования. F.07.14.

деменция, обусловленная ВИЧ-инфицированием (ВИЧ-энцефалопатия). F.02.4

Основные стадии заболевания

Стадии ВИЧ делятся на следующие:

инкубационная. Это стадия, на которой происходит заражение и последующее размножение вируса в крови. Она длится до шести недель, иногда меньше. Даже будучи зараженным, на этом этапе человек не увидит явных признаков, а анализ крови не покажет, что в крови есть антитела;
первичная. Здесь уже могут появиться первые признаки инфекции. Длится вторая стадия в течение 3 недель – в это время появляются антитела, вирус определяется лабораторно;
субклиническая. Появляется первый признак болезни – увеличенные лимфоузлы. Ппациент чувствует себя полностью здоровым, на самочувствие не жалуется;
появление вторичных заболеваний. Иммунитет начинает давать сбои, из-за чего проявляются самые разные болезни: от частых простуд и кандидоза до пневмоний, туберкулеза;
терминальная. Стадия предполагает истощение (довольно быстрое и прогрессирующее), а также последующую смерть больного.

Стадии не имеют единственно верных временных рамок – они могут отличаться у разных людей. Например, часто ВИЧ-инфицированные годами чувствуют себя хорошо или не обращают внимание на небольшие признаки. Болезнь обнаруживается только на стадии сильного ухудшениям самочувствия или благодаря случайным анализам.

ВИЧ-энцефалопатия по стадиям

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) перечисляет ВИЧ-энцефалопатию как симптом последней стадии ВИЧ.

Кроме того, это самая тяжелая из трех стадии ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства:

Бессимптомные нейрокогнитивные нарушения
: эта форма не имеет симптомов когнитивного снижения.
Легкое нейрокогнитивное расстройство, связанное с ВИЧ
: могут наблюдаться легкие симптомы когнитивного расстройства.
ВИЧ-энцефалопатия
: проявляется тяжелыми симптомами когнитивного снижения.

Симптомы ВИЧ

Выяснив, как передается ВИЧ, нужно разобраться с симптомами. Проблема в том, что эти симптомы проявляются на ранней стадии, затем пропадают и долгое время больше не беспокоят человека – буквально годами. А еще они очень похожи на проявления других болезней, что может вводить в заблуждение.

Так, на первом этапе, когда вирус себя проявил, человек может чувствовать:

боль в горле, повышение температуры;
болезненность кожи, суставов, костей4
озноб, лихорадку.

Одновременно с этим увеличиваются шейные лимфоузлы, могут проявиться разные высыпания. Все это часто принимается за признаки ОРВИ или других подобных болезней.

Новые симптомы ВИЧ возвращаются через несколько лет спокойной и здоровой жизни. К ним относятся:

сильная усталость, быстрая утомляемость;
увеличение лимфоузлов – не только шейных, а уже нескольких групп;
снижение веса. Обычно оно выглядит беспричинным, человек не понимает, в чем дело;
лихорадка, озноб, потливость (преимущественно ночная);
проблемы с ЖКТ – обычно проявляются жидким стулом без видимых на то причин.

На этом этапе, как правило, и обнаруживается заболевание – потому что пациент обращается к врачу, а специалист назначает дополнительное обследование.

У вас появились симптомы ВИЧ?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону

Источник беды — вирус

Вирус иммунодефицита открыли в 1982 году, к тому времени больные СПИД выявлялись уже тысячами. Через три года открыли его родного брата, отличающегося только строением поверхностной оболочки, вызываемая ими клиническая картина болезни совсем не различается, поэтому оба вируса носят имена тип1 и тип2. Лентивирусы, в группу которых входит и ВИЧ, живут в организмах животных миллионы лет, предполагают, что к человеку самый первый ВИЧ попал от обезьяны около сотни лет назад, а произошло это где-то в Западной Африке.

Никто не знает, кто в действительности был первым или даже тысячным инфицированным, потому что инфекцию обнаружили, когда она уже сформировала эпидемию, когда больные уже были в последней стадии заболевания, до которой прошли годы и годы. Это первая инфекция, так запоздало открывшаяся человечеству. Причиной тому особенность течения, когда много лет нет никаких симптомов болезни. Будто пытаясь наверстать упущенное время, учёные вывели ВИЧ в самые изученные вирусы, написав про него сотни тысяч статей.

Как диагностируют ВИЧ в Москве

Для диагностики вируса есть два теста: предварительный ИФА и максимально точный иммуноблот. Точность ИФА составляет около 90%. Его рекомендуют проводить через 3-6 месяцев после контакта с вирусом, тогда он дает максимальную точность. Обычный тест ИФА основан на анализе крови, есть также экспресс-тесты, которые помогают получить информацию на основе мочи или слюны. Такие тексты покупают исключительно в аптеке (ни в коем случае не в интернете!), поскольку необходимо использовать официально утвержденные изделия.

Если экспресс-тест дал положительный результат, необходимо самостоятельно отправиться врачу-инфекционисту. В такой ситуации, а также когда ИФА при исследовании крови дает положительный результат, пациенту назначают иммуноблот. Его достоверность составляет уже 99,9%. В зависимости от диагностики диагноз ставится либо на основе двух повторных тестов, либо на их комбинации. Анализ перепроверяется и только после этого возможна постановка диагноза. Это нужно для того, чтобы исключить ложноположительные результаты, которые могут случаться в процессе диагностики.

Важно: тест не показывает, как передается ВИЧ в конкретной ситуации – то есть определить путь заражения можно только путем анализа собственных действий.

Хорошо известно, что среди людей, страдающих ВИЧ-инфекцией, широко распространены такие психические расстройства, как тревожность и депрессия, а также ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства (ВАНР), которые серьезно влияют на настроение, поведение и ментальные функции ВИЧ-инфицированных пациентов и в дальнейшем – на прогноз заболевания, продолжительность и качество их жизни [1–5].

Такие состояния, как тревожность и депрессия, встречаются у 20–40 % больных ВИЧ-инфекцией [6, 7], и их необходимо принимать в расчет при оценке клинического статуса конкретного пациента.

К первоочередным задачам, требующим решения, следует отнести совокупность проблем, с которыми постоянно сталкивается любой человек, получивший информацию о своем положительном ВИЧ-статусе. Пациенты часто ощущают свою отчужденность от общества и из-за стигматизации, сопутствующей ВИЧ/СПИДу, даже в среде медицинских работников. Они боятся, что об их заболевании станет известно окружающим. Это приводит к ухудшению их социальных контактов и негативно влияет на психическое состояние. Кроме того, пациенты с ВИЧ-инфекцией часто страдают сопутствующими заболеваниями, которые могут усугубить депрессию, так же как употребление алкоголя и наркотиков [8, 9]. Антиретровирусная терапия (АРВТ) может еще больше усложнить ситуацию.

Побочные эффекты от ее применения (хоть и временно) могут привести к видимым физическим изменениям, таким как липодистрофия и желтуха [10, 11]. Эти хорошо заметные явления могут негативно повлиять на восприятие пациентами их внешнего облика, нарушив качество их личных и социальных отношений [12].

Второй не менее серьезной проблемой при ВИЧ-инфекции может быть развитие ВАНР. ВИЧ проникает в центральную нервную систему (ЦНС) через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) внутри моноцитов и/или макрофагов по типу “троянского коня” [13]. При этом ВИЧ не обязательно поступает в нейроны, но может вызывать прямое или опосредованное (за счет воспалительной реакции) повреждение синапсов и дендритов [13], что может приводить к повреждению нейросистем на различных уровнях. По обобщенным данным из разных источников, частота развития ВАНР достигает 80 % и варьируется в зависимости от тяжести неврологических нарушений [14, 15]. С 1991 по 1995 г. специалистами Американской академии неврологии была разработана и дополнена классификация ВАНР.

Согласно этой классификации, выделяют три вида нейрокогнитивных нарушений:

1. Бессимптомные.

2. ВИЧ-ассоциированные легкие расстройства.

3. ВИЧ-ассоциированная деменция [16].

Диагноз ВАНР может быть установлен только после оценки не менее пяти сфер нейрокогнитивных функций, которые поражаются при ВИЧ-инфекции, таких, например, как исполнительные функции, эпизодическая память, скорость обработки информации, моторные навыки, внимание/рабочая память, язык и чувственное восприятие, с помощью специального нейропсихологического тестирования [17]. Интересно отметить, что с появлением АРВТ не произошло снижения частоты ВАНР, но существенно изменилась структура неврологических нарушений. Так, в общей структуре ВАНР распространенность ВИЧ-ассоциированной деменции уменьшилась с 18 до 2 %, а частота легких нейрокогнитивных нарушений, наоборот, увеличилась с 12 до 29 % [15, 18].

Доказано, что факторами риска развития ВАНР могут быть сам пациент (его пол, возраст), особенности течения ВИЧ-инфекции (уровень CD4-клеток), филогенетические особенности вируса, а также сопутствующие инфекции, например вирус гепатита С (ВГС). В ряде исследований показано, что уровень CD4-клеток менее 200/мкл увеличивает риск развития ВАНР в 3 раза, а менее 100/мкл – в 7 [19–23]. Эти данные дают основание полагать, что более раннее начало АРВТ может защитить ВИЧ-инфицированного пациента от развития нейрокогнитивных нарушений.

Причина повышенного риска развития ВАНР у ВИЧ-инфицированных пациентов с сопутствующей инфекцией ВГС до конца не установлена. Одной из гипотез может быть синергизм двух вирусов. Так как оба вируса реплицируются в моноцитах/макрофагах, Т- и В-лимфоцитах, ВИЧ-инфекция может усиливать репликацию ВГС [24]. Другая гипотеза связана с усилением нейрокогнитивного дефицита в результате декомпенсации функции печени, вызванной ВИЧ-опосредованным прогрессированием фиброза при сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС [25]. Исследование, проведенное среди ВИЧ-инфицированных женщин – потребительниц инъекционных наркотиков с сопутствующей ВГС-инфекцией, показало у них более высокую частоту ВАНР (52,9 %) по сравнению с пациентками с моноинфекцией ВИЧ (37,3 %) или ВГС (37,0 %) [26].

При супрессии вирусной нагрузки в плазме крови, в других анатомических пространствах может наблюдаться остаточная репликация ВИЧ. Спинномозговая жидкость (СМЖ) представляет собой отдельный анатомический резервуар, и репликация вируса в ней может сопровождаться развитием неврологических расстройств, что подтверждается результатами последних исследований. В одном из них было показано, что частота развития ВАНР не зависит от подавления репликации РНК ВИЧ в плазме крови. В работе оценивалась когнитивная функция у ВИЧ-инфицированных пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой в течение более 3 месяцев на момент включения в исследование. Все больные, 50 из которых жаловались на изменение когнитивных функций, а 50 не предъявляли такого рода жалоб, прошли серию нейропсихологических тестов, оценивающих их корковые и подкорковые функции. В результате исследования у 84 % пациентов с жалобами и 64 % больных без жалоб были выявлены ВАНР, причем у пациентов с жалобами чаще выявлялись средние или тяжелые варианты когнитивных нарушений по сравнению с больными без жалоб [14].

В другом исследовании у 11 пациентов с эффективной АРВТ в течение 12 лет отмечены неврологические симптомы и с помощью магнитно-резонансной томографии установлены диагнозы “энцефалит” (n = 9) и “миелит” (n = 2). Средний уровень РНК ВИЧ в СМЖ у этих больных составил 880 копий/мл, а в плазме крови < 50 копий/мл. У 7 пациентов в СМЖ были обнаружены резистентные к текущему режиму АРВТ формы вируса. Десяти пациентам на основании определения генотипа ВИЧ и показателей проникновения препаратов в ЦНС была изменена схема АРВТ. У всех больных отмечено клиническое улучшение через 4 недели после смены схемы АРВТ, а у 9 –концентрация РНК ВИЧ в СМЖ через 6 месяцев после изменения схемы падала ниже 200 копий/мл [27].

Контроль репликации вируса в СМЖ может играть важную роль как в профилактике ВАНР, так и в выделении устойчивых к препаратам мутантных вирусов. Поэтому в последнее время все большее внимание уделяется способности разных АРВ-препаратов (АРВП) проникать через ГЭР в ЦНС. В 2006 г. Letendre S. и соавт. на 13-й Конференции по проблемам ретровирусов и оппортунистических заболеваний (13thCROI) впервые предложили [28], а в 2008 г. опубликовали классификацию АРВП по степени их проникновения в ЦНС [29]. Классификация основана на химических свойствах, фармакокинетике АРВП и их способности подавлять репликацию РНК ВИЧ в СМЖ, доказанной в клинических исследованиях. Используя этот подход, все АРВП разделили на три категории: низкой, средней и высокой степени проникновения в ЦНС, с присвоением каждой категории определенного балла (0; 0,5 и 1 соответственно). При этом, например, препараты с низкой степенью проникновения имели большой молекулярный вес (в частности, энфувиртид), что препятствовало их прохождению через ГЭБ, а их концентрация, необходимая для 50 %-ного подавления репликации вируса (IC50) в СМЖ, не превышала IC50 для дикого типа ВИЧ (например, диданозин); или клинические исследования не демонстрировали снижения вирусной нагрузки в СМЖ или улучшения когнитивной функции у ВИЧ-инфицированных пациентов с ВАНР во время приема этих АРВП (в частности, саквинавира). В противоположность этому АРВП с высоким проникновением в ЦНС имели молекулярные и фармакологические свойства, обеспечивающие хорошее прохождение через ГЭБ (например, невирапин); их концентрация препарата в СМЖ значительно превышала IC50 для дикого типа ВИЧ (например, лопинавир/ритонавир), а клинические исследования этих препаратов (например, зидовудина) демонстрировали снижение вирусной нагрузки в СМЖ и улучшение когнитивных функций.

В той же работе [29] рассматривался вопрос: коррелирует ли степень проникновения в ЦНС комбинации АРВП со снижением содержания ВИЧ в СМЖ? Для этого были проанализированы данные 467 ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших АРВТ. Значение коэффициента проникновения всей схемы АРВТ подсчитывалось путем суммирования индивидуальных значений проникновения в ЦНС каждого АРВП. Среднее значение коэффициента проникновения составило 1,5. Меньшие его значения были связаны с более высоким содержанием вируса в СМЖ. При применении многомерного регрессионного анализа более низкие значения коэффициента проникновения сопровождались определяемой вирусной нагрузкой в СМЖ даже после коррекции с учетом общего числа АРВП, соблюдения антиретровирусного лечения, вирусной нагрузки в плазме, продолжительности и типа текущего режима лечения, а также числа CD4-клеток.

В 2010 г. классификация Letendre S. 2006–2008 гг. была пересмотрена. Новая классификация была основана на результатах крупного когортного исследования CHARTER, в котором принимали участие 1221 ВИЧ-инфицированный пациент из 6 центров США, 842 из которых получали АРВТ. В группе принимавших АРВТ определяемая вирусная нагрузка в СМЖ (> 50 копий/мл) коррелировала с высокой вирусной нагрузкой в плазме крови, европеоидной расой, низким числом CD4-клеток, частой сменой схем терапии, непродолжительным применением текущей схемы АРВТ, недостаточной приверженностью лечению и пожилым возрастом. Новая классификация 2010 г. содержит 4 категории (от 1 до 4) в противоположность версии 2008 г., в которой их было 3 (от 0 до 1); в нее добавлены новые АРВП, а несколько препаратов было исключено из перечня [30].

Система классификации АРВП по степени проникновения в ЦНС нашла свое применение в работах последних лет, в которых доказано клиническое значение показателей проникновения отдельных АРВП и всей схемы АРВТ в целом. Так, 185 пациентов из когорты CHARTER, находившихся под наблюдением с 1996 по 2006 г., прошли серию нейропсихологических тестов до начала или изменения схемы АРВТ. Во время первого за период наблюдения визита, через 20 месяцев и при последнем визите через 39 месяцев отмечена статистически достоверная корреляция высоких показателей проникновения препаратов по системе оценки 2008 г. с более выраженным улучшением концентрации, скорости и гибкости познавательных процессов [31].

Ярким примером успешного лечения острого менингоэнцефалита у ВИЧ-инфицированного пациента с учетом системы классификации АРВП по коэффициенту проникновения может быть следующий клинический пример. Тридцатипятилетний мужчина поступил в больницу c сильной головной болью в течение 4 недель, апатией и нарушением когнитивных функций. У него наблюдались выраженная спутанность сознания, полная дезориентация, ригидность мышц шеи, сильная слабость конечностей, задержка мочи, контагиозный моллюск на лице и афтозный стоматит во рту. При магнитно-резонансной томографии головного мозга – картина менингоэнцефалита. Лабораторные показатели были следующими: число CD4-клеток 35/мкл, РНК ВИЧ в плазме крови 159 тыс. копий/мл, РНК ВИЧ в СМЖ 13 млн копий/мл. В результате обследования назначена схема АРВТ: лопинавир/ритонавир, зидовудин, ламивудин. По классификации Letendre S. (2008) показатель проникновения всей схемы АРВТ составил 2,5: лопинавир/ритонавир (1) + зидовудин (1) + ламивудин (0,5). Через две недели после начала АРВТ пациента перестала беспокоить головная боль, улучшилось психическое состояние, исчезли ригидность мышц шеи и проблемы с мочеиспусканием, нормализовались лабораторные показатели. Клиническое улучшение сопровождалось прогрессивным снижением уровня РНК ВИЧ в СМЖ параллельно с уменьшением вирусной нагрузки в плазме крови: на 6-й месяц наблюдения уровень РНК ВИЧ в плазме крови был < 40, а в СМЖ – 73 копий/мл [32]. Таким образом, индивидуальный подход к пациенту и оптимизированная схема АРВТ с учетом проникновения через ГЭБ могут обеспечить эффективное лечение симптомов поражения ЦНС и улучшение клинических исходов.

Лечение ВИЧ

Лечение сводится к назначению антиретровирусной терапии. Пациенту составляют схему приема препаратов – и ее нужно соблюдать максимально точно, не отклоняясь от программы. В противном случае вирус может выработать устойчивость к лечению и не поддаваться дальнейшему подавлению.

Показателями качественного лечения являются снижение вирусной нагрузки, а также увеличение в крови клеток CD4+, которое говорит об активности иммунитета.

Лекарства для лечения выдаются в медицинских учреждениях, пациенты ставятся на учет и получают препараты бесплатно, в установленном порядке. Информация о заболевании является конфиденциальной – она не направляется на работу, место учебы или в другие места. Пациент имеет право оставить ее втайне (если это не предусмотрено отдельными рабочими договорами).

При соблюдении правил приема терапии вирус в крови постепенно снижается, со временем пациент становится полностью безопасным для своего полового партнера и не способен никого заразить.

Проведенное лечение после МРТ головного мозга:

1. Противовирусное – «зидовудин», «палейвудин», «эфавир»

2. Иммуномодуляторы – «иммунофан», «гепон»

3. Противогрибковые препараты – «флюконазол»

Данное наблюдение позволяет сделать выводы: 1. в отличие от МРТ, КТ не может эффективно визуализировать поражения ЦНС у ВИЧ инфицированных больных , тогда как МРТ отличается более высокой чувствительностью 2. план обследования детей с задержкой психического развития и другими поведенческими расстройствами требует обязательного включения в их обследование не только общепринятые для психиатрии, неврологии и инфекционных заболеваний специфические методы исследования, но также и такого метода нейровизуализации как МРТ, учитывая его высокую информативность и безвредность (тем более, что речь идёт о пациентах детского возраста). 3. для полноценного обследования больных, крупному психическому стационару в своём диагностическом арсенале предпочтительно иметь высокопольный (не менее 3 Тл) МРТ, который позволял бы не только достоверно исключить неврологическую (органического генеза) составляющую патологии психического профиля, но и дифференцировать различного рода психическую патологию на основании её химического профиля (т.е проводить МРС), а также прогнозировать и мониторировать эффективность проводимой терапии.

Профилактика ВИЧ-инфекции

Первое и главное правило – регулярно проверяться на ВИЧ даже в том случае, если вы не имели подозрительных контактов. Рекомендуется обследоваться раз в полгода – тем более для этого есть удобные экспресс-тесты.

Внимательно нужно относиться и к выбору партнеров. Не стоит верить на слово человеку, который говорит, что он точно не болеет – лучше попросить результаты исследования и самостоятельно убедиться, что ему можно доверять. Но помните, что в течение полугода даже зараженная кровь может не давать положительных результатов.

Профилактика ВИЧ заключается в следующих моментах:

защищенный секс с непостоянными половыми партнерами, а также постоянными, если нет уверенности в том, что партнер не болен или хранит верность;
исключение из жизни наркотиков, беспорядочных половых связей;
соблюдение общей гигиены. Не стоит делиться бритвой, зубной щеткой, кусачками для ногтей и другими предметами, которые могут контактировать с маленькими ранками.

Главная профилактика заключается в том, чтобы знать об инфекции и всегда помнить об опасности заражения.

Поражение ЦНС при ВИЧ

Особое место в клинико-неврологическом проявлении СПИДа отводится цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) [2,3]. Высказывается предположение, что именно сочетание ВИЧ и ЦМВ инфекций ведет к развитию СПИД ассоциированной энцефалопатии и деменции. В то же время следует особо подчеркнуть, что картина ВИЧ энцефалопатии наиболее ярко проявляется у детей, что, по-видимому, связано с незрелостью вещества мозга и его крайней ранимостью, как на этапе инфицирования, так и в дальнейшем. В этих случаях ВИЧ энцефалопатия, а также другие серьезные проявления недостаточности клеточного иммунитета развиваются за относительно короткий период времени (5-8 лет). Очевидно, что одним из ранних симптомов ВИЧ энцефалопатии являются поведенческие изменения [1,2,3,]. Естественно, что появление подобной симптоматики в перовую очередь требует обязательного включения в комплекс обследования таких детей специалистов психоневрологического.

Одним из частых проявлений поражения ЦНС при ВИЧ инфекции является подострый ВИЧ энцефалит, характеризующийся выраженным атрофическим процессом прежде всего в коре головного мозга. При МРТ-исследовании он проявляется расширением субарахноидального пространства и желудочков мозга. Возможны также очаговые поражения ЦНС, когда при микроскопическом исследовании выявляется паренхиматозная и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами вокруг вен и капилляров в проекции семиовальных центров, базальных ганглиев и моста. При этом в субкортикальных отделах белого вещества лобных и теменных долей могут визуализируются очаги, обусловленные демиелинизацией интракортикальных волокон[4,5]. Следует также заметить, что внутривенное контрастирование в данном случае не эффективно. Изменения часто носят двусторонний характер. Особо следует подчеркнуть тот факт, что описанная картина неспецифична и встречается также при ЦМВ инфекции, которая также может проявляться диффузным поражением глубоких отделов белого вещества (очаги, как правило, имеют четкие контуры, без перифокального отека). Возможно также развитие вентрикулита с вовлечением в процесс перивентрикулярного белого вещества, однако при этом отмечается накопление контрастирующего препарата.

Опухоли встречаются относительно редко, и, как правило, протекают атипично (в первую очередь конечно же необходимо упомянуть лимфому). Обычно опухоль имеет вид солидного узла, но в половине случаев встречается многоочаговое поражение, с возможностью распространение на оболочки мозга. Чаще всего характерные изменения локализуются в перивентрикулярном регионе, однако, в процесс могут вовлекаться и базальные ганглии с прозрачной перегородкой и мозолистым телом, при этом практически всегда наблюдается выраженный перифокальный отек. Сама опухоль характеризуются умеренно гипоинтенсивным на Т1 взвешенных изображениях (ВИ) и умеренно гипер- или изоинтенсивным на Т2 ВИ сигналом при МРТ, а после внутривенного введения контраста отмечается изменение интенсивности сигнала по кольцевидному или солидному типу [4,5].