Эпилептический припадок у здорового человека: причины и последствия. Лечение эпилепсии в Москве

Эпилепсия представляет собой серьезное хроническое заболевание, для которого характерны неконтролируемые спонтанные приступы различного типа. Болезнь может иметь врожденный или приобретенный характер.

Первые эпилептические приступы могут возникнуть в любом возрасте, их развитие обусловлено множеством причин: от генетической предрасположенности до перенесенных нейроинфекций и черепно-мозговых травм.

Эпилепсия, появившаяся у людей взрослого возраста, грозит существенным ухудшением качества жизни и даже инвалидизацией. Ввиду спонтанности возникновения приступов и невозможности их контролировать человек теряет работоспособность. Эпилептические припадки негативно влияют не только на физическое здоровье больного, но и на его психологическое состояние, что выражается в развитии психозов и депрессий.

Известны определенные провоцирующие факторы, присутствие которых может увеличивать вероятность возникновения эпилептических припадков. При их наличии больному нужно систематически посещать врача-невролога для предупреждения приступов и получения своевременной медицинской поддержки.

В Юсуповской больнице выполняется качественная диагностика и лечение эпилепсии. Современная медицинская аппаратура диагностического центра Юсуповской больницы обеспечивает получение максимально точных результатов – выявление патологии на ранних стадиях и установление первопричины болезни, что в свою очередь дает возможность подобрать наиболее эффективную схему лечения. Терапевтическая тактика составляется с учетом индивидуальных особенностей пациента и степени тяжести патологии.

Благодаря применению инновационных методик лечение значительно улучшает состояние больных эпилепсией и позволяет добиться стойкой ремиссии.

Причины возникновения заболевания

Эпилепсия бывает идиопатической или симптоматической природы. Причины развития идиопатической эпилепсии остаются невыясненными. Патология может диагностироваться у людей как в раннем, так и в зрелом возрасте, однако чаще всего встречается у детей. Одной из наиболее вероятных причин возникновения идиопатической эпилепсии ученые считают наследственную предрасположенность. Кроме того, она может возникать вследствие генетических аномалий, сформировавшихся у ребенка во внутриутробном периоде.

Возникновение симптоматической эпилепсии связано с тем или иным негативным обстоятельством, которое негативно повлияло на структуры головного мозга. Так, эпиприступ провоцируют следующие факторы:

повторяющиеся вспышки света и цвета;
повторяющиеся звуки;
яркие сменяющиеся картинки, видеоэффекты;
отравления различного рода;
употребление спиртных напитков, наркотических средств;
прием некоторых лекарственных препаратов;
кислородное голодание;
гипогликемический приступ – при резком падении уровня сахара в крови.

Нужно знать, что эпилептический припадок у здорового человека может быть вызван одной из трех последних причин.

Записаться на приём

Провоцирующие факторы у детей

Эпилепсию не относят к детским заболеваниям, но чаще её диагностируют в раннем возрасте. В зависимости от формы заболевания, оно может проявляться по-разному. Эпилепсия сопровождается судорогами и потеряй сознания. Ранняя постановка диагноза у ребенка способствует частичному или полному выздоровлению. До подросткового возраста все симптомы могут исчезнуть, и дети будут вести активную полноценную жизнь.

Причинами эпилепсии у детей наиболее часто выступают:

травмами шеи и головы в процессе рождения;
гипоксией (кислородным голоданием) плода;
инфекционными заболеваниями, перенесенными матерью во время беременности;
злоупотреблением матерью алкоголем и наркотическими веществами в период вынашивания плода.

Заболевание может проявиться у ребенка сразу после рождения или через несколько лет. Незначительные судорожные движения у детей до трех месяцев могут быть следствием незрелой нервной системы. Тем не менее, при их наличии следует обратиться за консультацией к неврологу для исключения патологии. Если судороги продолжают появляться после трех месяцев жизни, усиливаются и возникают спонтанно, необходимо обязательно показать ребенка детскому неврологу.

Причиной эпилептических приступов в детском возрасте также может быть высокая температура, так называемые фебрильные судороги. Некоторые приступы сопровождаются неожиданным замиранием и кратковременными потерями сознания. Также существует абсансная эпилепсия, которая протекает без приступов. Симптомы эпилепсии достаточно многогранны. Если есть хоть малейшее подозрение на эпилепсию, то необходимо незамедлительно делать электроэнцефалограмму.

Родителям необходимо обратить внимание на следующие симптомы у ребенка:

замирания;
потеря концентрации;
нет реакции на раздражители;
высокая температуры;
обморок;
вялость;
головные боли;
тошнота;
боли в животе;
головокружения.

При наличии этих симптомов, немедленно вызывайте врача или отвезите вашего ребёнка в больницу.

Провоцирующие факторы у взрослых

Наследственные формы эпилепсии не всегда проявляются в раннем возрасте. Известны случаи, когда пациенты старших возрастных групп ощутили свой первый эпилептический приступ, а при обследовании выяснилось, что имелась генетическая предрасположенность. Эпилепсия передается по наследству, но в зависимости от формы не всегда сопровождается судорогами.

Возникновение эпилептических приступов во взрослом возрасте провоцируется другими факторами:

перенесенным инсультом;
опухолями головного мозга;
рассеянным склерозом;
метаболическими нарушениями;
инфекционными заболеваниями с поражением головного мозга (менингитом, энцефалитом и пр.);
алкогольной, наркотической и другими интоксикациями.

Черепно-мозговые травмы могут являться причиной возникновения эпилепсии у людей любого возраста. Повреждение костей черепа, кровоизлияние в головной мозг и нарушение целостности мягких тканей могут сопровождаться развитием патологических процессов с вторичной эпилепсией.

Симптомы эпилепсии у взрослых разнообразны. Иногда приступы не сопровождаются судорогами и потерей сознания. Со стороны больной выглядит нормальным, но слегка заторможенным. У него отсутствующий взгляд, он может потерять связь с реальностью и не реагировать на раздражители. Такие симптомы наблюдаются при легких формах заболеваниях.

Классические проявления эпилепсии намного страшнее. Человек может резко упасть и начать биться в конвульсиях. В таком состоянии его челюсти сильно сжимаются, поэтому больной может прикусить язык. На его губах выступает пена. Во время эпилептического припадка больной может навредить себе. Нередко приступ сопровождается вывихами и переломами. Приступы могут быть и вегетативными — без потери сознания и судорог. Для них характерны следующие виды симптомов:

учащение сердечных сокращений;
чрезмерное потоотделение;
метеоризм и спастические боли в животе.

Бессудорожную эпилепсию могут вызвать такие факторы, как предрасположенность и экзогенные воздействия. Эпилепсия у взрослых поддается лечению. Гарантировать успех может только точная постановка диагноза на ранних сроках.

Мнение эксперта
Автор: Ольга Владимировна Бойко
Врач-невролог, доктор медицинских наук
В последнее время врачи отмечают прирост случаев впервые выявленной эпилепсии. Точных причин возникновения этого опасного неврологического заболевания не установлено. Согласно статистике, 4-10 человек на 1000 населения страдают эпилепсией. В России на долю заболеваемости приходится 2,5% случаев. Многочисленные клинические исследования позволили сделать следующий вывод: 80% больных эпилепсией проживают в странах с низким и средним уровнем развития, где высокий уровень травматизма, распространенность инфекционных заболеваний.
Для диагностики эпилепсии врачи Юсуповской больницы используют современное медицинское оборудование. Клиника оснащена европейскими установками МРТ, КТ, ЭЭГ. Анализы крови проводятся в условиях специально оборудованной лаборатории. Опытные неврологи и эпилептологи выясняют возможные причины развития заболевания. Это необходимо для разработки корректного лечения. Терапия подбирается на основании индивидуальных особенностей каждого пациента. Препараты, входящие в схему лечения, отвечают европейским требованиям безопасности и качества. Для минимизации риска рецидива заболевания больным предоставляются профилактические рекомендации.

Нейрокардиогенный или вазовагальный обморок

Для данного вида обморока характерен молодой возраст начала заболевания, многократное повторение эпизодов потери сознания в течение многих лет. Пациент упоминает о склонности к укачиванию, дурноте при виде крови. Чаще всtго такой обморок возникает в тепле, в состоянии покоя, после физической нагрузки. Начинается он в положении стоя или сидя, никогда не лёжа на спине. Продромальный период, как правило, занимает от 30 секунд до нескольких минут и включает в себя такие симптомы, как тошноту, возможно, рвоту, дискомфорт в животе, ощущение жара, «холодный пот», ощущение прилива, головокружение, нарастающее чувство дурноты, переходящее в потерю сознания. Такие обмороки обычно не приводят к телесным повреждениям, травмам. Переход в горизонтальное положение может прервать потерю сознания. Свидетели отмечают выраженную вялость, описывают, как пациент «сползал» на пол во время приступа. После пробуждения отсутствуют дезориентация или паралич. Зачастую может проявляться ощущение сильной усталости, которая длится несколько часов.

Первые признаки эпиприпадка

Зачастую больной и его близкие не подозревают о наличии у него эпилепсии до первого приступа. Определить причины его развития и конкретный раздражитель в первый раз бывает довольно сложно, однако о том, что припадок эпилепсии приближается, можно заподозрить при наличии у больного определенных признаков:

головной боли за несколько дней до эпилептического припадка;
нарушения сна;
сильного стресса;
нервозности и раздражительности;
снижения аппетита;
ухудшения аппетита.

Во время судорожного приступа отмечается напряжение мышц, отсутствие реакции на любые раздражители – больные не слышат звуков, не реагируют на прикосновения, боль, зрачки у них не сужаются и не расширяются. Состояние после эпилептического припадка у людей становится вялым и сонливым, для восстановления сил и нормализации состояния им необходим отдых и полноценный сон.

При длительной продолжительности судорог и усугублении симптомов больным необходима квалифицированная медицинская помощь, для чего нужно немедленно вызвать бригаду скорой помощи и до её приезда приложить усилия, чтобы предотвратить травмирование больного во время конвульсий. Без оказания медицинской помощи эпилептический статус может привести к летальному исходу.

Проявления эпилептических приступов

Для эпилепсии характерны неконтролируемые спонтанные приступы, появление и интенсивность которых невозможно предугадать наперед. Заподозрить заболевание можно после возникновения первого приступа. При повторении приступа нужно немедленно обратиться к врачу-неврологу, так как при отсутствии грамотного лечения частота эпилептических припадков со временем только увеличивается.

Одним из частых предшественников эпилептического приступа является, так называемая, аура. Она представляет собой субъективные ощущения галлюциногенного характера, возникающие у больного эпилепсией незадолго до наступления приступа.

Аура может проявляться следующими ощущениями:

определенными звуками (звоном или шумом в ушах, мелодией, другими звуками);
некоторыми запахами;
зрительными видениями;
ощущением де жавю;
головными болями;
повышенной тревожностью и пр.

Определенные виды эпиприпадков, например, абсансы, не сопровождаются возникновением ауры. При абсансах у пациентов отключается сознание. Больной застывает на месте, не реагирует на действия и слова. При этом обморока не случается, человек просто как будто замирает. В случаях сложных абсансов у больных появляются повторяющиеся двигательные акты: при приступе могут двигаться глазные яблоки, губы, язык.

При рефлекторной эпилепсии появление приступов провоцирует определенный раздражитель. Эпилептический припадок в таких случаях может начаться в результате воздействия яркого света, вспышки света, светомузыки в ночном клубе, быстрого видеоряда с часто меняющейся картинкой. У некоторых больных появлению приступа предшествует эмоциональное перенапряжение, прослушивание определенных звуков. Поэтому людям, страдающим рефлекторной эпилепсией, необходимо исключить ситуации с провоцирующими факторами.

Кроме того, эпилепсия может характеризоваться следующими признаками:

судорогами: во время приступа появляются тонические или клонические судороги в мышцах верхних и нижних конечностей;
расстройством сознания: некоторые простые эпилептические приступы сопровождаются сохранением сознания, другие – выключением его либо впадением больного в коматозное состояние. Помимо этого, во время эпиприпадка эпилептик может видеть галлюцинации, мысленно перемещаться в другое место;
вегетативными нарушениями: у больных при приступе изменяется пульс, артериальное давление, тонус сосудов;
нарушением памяти: по окончании эпилептического приступа больной чаще всего не может вспомнить произошедшее с ним. По мере развития заболевания и увеличения частоты приступов у эпилептиков нарушается речь, мышление, что приводит к деменции.

На ранних стадиях развития болезни, как правило, происходят простые эпилептические приступы, характеризующиеся небольшой длительностью и отсутствием потери сознания. По мере развития болезни наблюдается ухудшение состояния, учащение приступов с более ощутимыми их последствиями.

Записаться на приём

Пациенту с обмороком следует задавать следующие вопросы:

В каком возрасте Вы впервые упали в обморок, как часто у Вас случаются обмороки?
Сколько времени прошло с момента, когда Вы поняли, что с Вами «что-то не так» до потери сознания? Это ключевой вопрос, который позволит оценить течение продромального периода.
Чем Вы занимались, когда появились симптомы? В каком положении находились: лёжа, сидя, стоя, в движении?
Какие ощущения Вы испытывали до потери сознания- тошноту, распирание в желудке, повышенное слюноотделение, потливость, прилив, чувство жара или холода, внезапную зевоту, покалывание или онемение в руках и ногах, мелькание «мушек» перед глазами или искажённое восприятие, пятна перед глазами?
Ощущали ли Вы до потери сознания какие-либо запахи, звуки, зрительные искажения? Получили ли Вы повреждения во время падения?
Чувствовали ли Вы головокружение, тошноту, во время инъекций, взятия крови на анализ?
Укачивает ли Вас в транспорте?
Вы поняли, что случилось с Вами, когда очнулись?
Прикусывали ли Вы во время обморока язык, щеку, чувствовали ли Вы слабость половины туловища после пробуждения, испытывали ли Вы недержание мочи или кала во время приступа?

Также важно задать вопросы очевидцу обморока, особенно в случае приёма пожилого пациента с ретроградной амнезией, а именно:

на что жаловался пациент до того, как потерял сознание?
как долго пациент был без сознания?
были ли судороги во время отсутствия сознания?
издавал ли пациент непроизвольные звуки во время потери сознания?
обмочился ли пациент или не удержал стул?
был ли пациент напряжённый, или, наоборот, вялый во время потери сознания?
выглядел ли пациент смертельно бледным, с серым, или землистым оттенком лица?
быстро ли осознал, что случилось после пробуждения, или был дезориентирован, парализован?

Данные особенности анамнеза, полученные от пациента и от свидетеля, позволяют наиболее точно выявить причину обморока.

Виды заболевания

У пациентов разных возрастных групп наблюдаются следующие виды эпилепсии.

Юношеская миоклоническая эпилепсия. В основном встречается у подростков. Приступы наступают после пробуждения, временами не сопровождаются судорогами.
Прогрессирующая миоклоническая эпилепсия. Трудно поддается лечению, в течение жизни может перетекать в более сложную и опасную форму заболевания.
Симптоматическая эпилепсия. Страдают люди старшего возраста. Первые признаки болезни могут появляться до 30 лет. Причинами возникновения являются травмы головы и заболевания нервной системы. Из-за разнообразного проявления болезни, ее трудно диагностировать, поскольку симптомы могут вводить в заблуждение и больному могут поставить неверный диагноз даже после тщательного обследования.
Височная эпилепсия. Поражает височные доли головного мозга. Распространенным симптомом является состояние “дежавю”. Данная форма эпилепсия также вызывает тревожные расстройства, неконтролируемые приливы гнева и других эмоциональных состояний.
Лобная эпилепсия. Симптомы разнообразны и зависят от того, какие части головного мозга поражены. Отражается на двигательных функциях тела человека. Проявления данного заболевания часто не вызывают волнений. Больной может учащенно двигать глазами и языком, топтаться на месте. Со стороны может показаться, что человек просто испытывает нервное возбуждение. При этом человек не может упорядочить свои мысли, испытывает множество эмоций одновременно и не может успокоиться, сосредоточиться на чем-то одном.
Теменная эпилепсия. Встречается довольно редко. Симптомом является зрительные нарушения или чувствительность глаз к вспышкам света. Глаза могут бесконтрольно двигаться или дергаться из стороны в сторону, веки могут дрожать. Во время или после приступа часто возникают сильные головные боли.
Абсансная эпилепсия. Симптомы данного заболевания характеризуются кратковременными обмороками или отключением сознания. За редким исключением абсансная эпилепсия проявляется потерей концентрации, человек не может сфокусироваться, обрывает фразу на полуслове и не может построить логическую цепочку, чтобы донести свою мысль. Его движения нечеткие, руки могут бесконтрольно двигаться, возникают необъяснимые ощущения в пальцах, поэтому больному хочется размять руки.
Миоклоническая эпилепсия. Проявляется резкими спонтанными движениями рук и ног. На симптомы данного заболевания часто не обращают внимание и путают с абсолютно нормальным гипногогическим миоклонусом, который каждый человек испытывает при засыпании.

Помимо классификации эпилепсии, также выделяют отдельные формы эпилептических приступов.

Причины обмороков

Сердечно-сосудистые заболевания

Обморок, связанный с обструкцией сердечного выброса

аортальный стеноз
митральный стеноз
гипетрофическая кардиомиопатия

Обморок, связанный с сердечной аритмией

Нарушение регуляции сосудистого тонуса и объёма крови

рефлекторный обморок-нейрокардиогенный (вазовагальный) обморок
гиперчувствительность каротидного синуса
ситуационный обморок(кашель, чихание, глотание, мочеиспускание, дефекация, синдромы ортостатической неустойчивости)

Первичные причины вегетативной недостаточности:

Истинная вегетативная недостаточность
Мультисистемная атрофия
Синдром постуральной отостатической тахикардии
Острая вегетативная недостаточность

Вторичные причины вегетативной дисфункции

дополнительные причины ортостатической неустойчивости

Другие причины обморока

Гипогликемия
гипервентиляция

Синдром подключичного обкрадывания

уменьшение объёма циркулирующей крови
Карциноид
лекарственные препараты

Многофакторный обморок (чаще встречается у пожилых пациентов)

Основа клинической диагностики обмороков- это тщательно собранный анамнез, который иногда отсутствует из-за наличия у пациента ретроградной амнезии, особенно у пожилых пациентов.

Диагностика заболевания в Юсуповской больнице

Определить достоверный диагноз после одного единственного приступа не в силах ни один врач, так как эпилептический припадок может случиться однократно и у вполне здоровых людей.

Для того чтобы установить причину, провоцирующую развитие эпиприпадка, неврологи и эпилептологи клиники неврологии Юсуповской больницы собирают информацию о характере жалоб пациента, наличии эпизодов эпилепсии и других неврологических патологий в семье, присутствии факторов, негативно отражающихся на состоянии нервной системы (регулярный стресс, хроническая усталость и др.).

После выполнения осмотра невролог назначает лабораторные и инструментальные обследования с применением новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей медицинской техники. Специалисты клиники максимально точно интерпретируют результаты лабораторных анализов и инструментальных исследований.

На основании полученных данных диагноз может быть подтвержден или исключен.

Для проведения диагностики в Юсуповской больнице используются следующие современные методы:

компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
ангиографии;
электроэнцефалографии;
нейрорадиологической диагностики;
осмотра окулистом глазного дна;
биохимического анализа крови.

В некоторых случаях назначается выполнение люмбальной пункции — исследования, позволяющего выявить поразившую головной мозг инфекцию.

Записаться на приём

Аритмический обморок

Как правило, это пациенты старше 60 лет с заболеваниями сердца в анамнезе. Потеря сознания происходит внезапно, с минимальным продромальным периодом(«я оказался лежащим на полу») и часто сопровождается телесными повреждениями(переломы, порезы) и даже, ДТП, если приступ происходит во время вождения автомобиля. Продолжительность приступа не превышает 30-40 секунд.

Для обмороков, вследствие врождённых аритмических синдромов- так называемых каналопатиях- характерны молодой возраст, в семейном анамнезе имеются внезапная смерть у других членов семьи, спонтанные выкидыши, внезапная детская смерть. Потеря сознания, связанная с испугом, плаванием(утопление), неожиданностью. Обморок у лиц мужского пола на фоне физической нагрузки, после принятия высокоуглеводной пищи или плохого сна должен вызвать настороженность в плане синдрома Бругада.

При эпилептических припадках, от которых очень важно дифференцировать синкопы возникает типичная аура в виде зрительных, обонятельных слуховых ощущений, часто, одна и та же перед каждым приступом. Дежавю или жамеву. Очень часто возникают телесные повреждения. Сопровождаются недержанием кала и мочи. Окружающие описывают длительные тонико- клонические судороги, начинающиеся со скованности, переходящие в вялость, отмечают поворот головы в сторону во время потери сознания. Присутствует прикус языка, щеки. После приступа отмечается спутанность, дезориентация, невозможность вспомнить события, также зачастую сохраняется неврологический дефицит или паралич одной стороны (паралич Тодда).

После сбора анамнеза производим медицинский осмотр, во время которого отмечаем наличие травм и телесных повреждений, которые зачастую свидетельствуют о наличии либо кардиальной патологии, либо эпилептической природе приступа. Проводится измерение артериального давления в положении лёжа на спине, сидя и стоя в течение 30 секунд и через 2 минуты пребывания в положении стоя, что помогает выявить постуральные изменения давления- ортостатический коллапс. Измерение давления необходимо производить с двух сторон, чтобы не пропустить расслоение аорты. Обследование сердца- оценка пульса, сердечного толчка, систолический шум изгнания у основания сердца- для выявления кардиогенной патологии. Также важным приёмом диагностики является массаж каротидного синуса, который проводится путём давления на сонную артерию высоко на шее под углом нижней челюсти в течение 5 секунд с непрерывной записью ЭКГ. Через 30 секунд подобные мероприятия проводят с другой стороны. Положительным считается результат, при котором провокация паузы 3 секунды приводит к воспроизведению клинических симптомов.

Наряду с тщательным медицинским осмотром необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях. Это завершает триплет ,позволяющий поставит достоверный диагноз с обмороками. Дополнительно ЭКГ позволяет спрогнозировать дальнейшее развитие событий и тактику ведения пациента.Опираясь на полученные данные, врач должен определить, является ли обморочное событие прерванным эпизодом внезапной смерти или данное состояние не является опасным для жизни пациента. Данное прогнозирование является более важным, даже, чем постановка диагноза.

Получить консультацию высококлассных специалистов по поводу лечения обмороков в Самаре вы можете в специализированной неврологической клинике Первая неврология, штат которой укомплектован неврологом, кардиологом, эпилептологом и врачом функциональной диагностики.

Диагностическое обследование включает в себя исследование биохимических анализов крови, ЭКГ, УЗИ сердца, при необходимости Холтер, ЭЭГ для исключения эпилепсии.

Ждём Вас по одному из трёх адресов клиники.

Лечение в Юсуповской больнице

Для облегчения состояния больных, страдающих эпилепсией, в арсенале специалистов клиники неврологии Юсуповской больнице имеется несколько способов. Грамотно подобранное лечение и строгое следование эпилептиком врачебных рекомендаций позволяют добиться стойкой ремиссии на длительное время.

Медикаментозное лечение способствует снижению электрической активности в доле головного мозга, где локализовано заболевание, предварительно выявленное посредством ЭЭГ (электроэнцефалографии). Лечение пациентов в Юсуповской больнице проводится с применением самых современных лекарственных препаратов, оказывающих выраженный терапевтический эффект и обладающих минимальных количеством побочных действий.

Специалисты клиники неврологии Юсуповской больницы разрабатывают для каждого пациента индивидуальную схему лечения с учетом формы эпилепсии, длительности и частоты эпилептических приступов, благодаря чему достигается значительное улучшение состояния больных после припадков.

В ходе медикаментозного лечения в Юсуповской больнице пациентов постоянно наблюдают врачи, контролирующие течение заболевания.

В каких случаях требуется госпитализация

Больного необходимо доставить в стационар:

если эпилепсия была выявлена впервые – для проведения исследований, подбора эффективного лечения;
при эпилептическом статусе;
в случае планирования хирургического вмешательства (в частности, удаления опухоли головного мозга, сопровождающейся эпилептическими припадками);
для того, чтобы в плановом порядке оценить динамику заболевания.

Для пациентов Юсуповской больницы, страдающих эпилепсией, применяются дополнительные сопровождающие методы: лечебная физкультура, психологическая коррекция личности, биоакустическая коррекция головного мозга и др.

Занятия лечебной физкультурой, контролируемые опытным врачом ЛФК, позволяют нормализовать процессы возбуждения и торможения в головном мозге, которые у эпилептиков чаще всего нарушены. Специальные ритмичные движения и дыхательные упражнения позитивно действуют на нейроны, гармонизируют психическое состояние больных, являются профилактикой стрессов и других заболеваний.