Антидепрессанты: почему мы можем ошибаться в их эффективности и безопасности?

Антидепрессанты — одна из самых сложных для фармацевтического консультирования групп препаратов. Нередко связанные с весьма специфическими расстройствами и отпускаемые строго по рецепту, они окутаны множеством тайн и домыслов. Одни пациенты боятся антидепрессантов, другие возлагают на них слишком большие надежды. Но и у первых, и у вторых возникает множество вопросов о том, как эти лекарства повлияют на их жизнь. Эти вопросы они задают не только лечащему врачу, но и другому человеку в белом халате — первостольнику за кассой аптеки. Ответы на самые популярные из них мы собрали в этом материале, чтобы помочь нашим читателям при необходимости выстроить ёмкую и корректную консультацию.

Объясните простым языком — как работают антидепрессанты?

Антидепрессанты — это группа психотропных лекарств, которые влияют на уровень нейромедиаторов (они передают нервные импульсы между клетками в мозге человека), тем самым помогая лечить депрессию. Речь идет о трех гормонах: серотонине, дофамине и норадреналине. Согласно господствующей в научных кругах точке зрения, при депрессии их концентрация заметно снижается, из‑за чего нарушается взаимодействие между нейронами. Современные антидепрессанты помогают обратить этот процесс вспять, вернув мозг к нормальному функционированию. Благодаря этому у пациентов наблюдаются следующие улучшения: повышается настроение, улучшается жизненный тонус, снижаются тревожность и апатия, а также нормализуются сон и аппетит.

Лечение

Если вы чувствуете, что качество вашей психологической жизни ухудшилось или видите проблему у кого-то из близких, обратитесь к врачу. Лечить депрессию надо своевременно, чтобы не допустить ее прогрессирования. Она мешает человеку жить полноценной жизнью.

Антидепрессанты помогут справиться с состоянием угнетенности, тревожности, избавят от слабости и апатии. Поэтому если доктор, оценив состояние, назначает схему лечения нужно строго ее соблюдать.

Любой специалист на вопрос о том, есть ли зависимость от антидепрессантов, ответит отрицательно. А если после терапии и прекращения употребления состояние ухудшилось — это не привыкание, а возможно, был подобран не тот препарат и болезнь не долечили. Даже принимая таблетки в течение нескольких лет, человек всегда может от них отказаться, соблюдая правила выхода из терапии.

Что будет, если по ходу лечения пациент перестает принимать назначенный препарат?

Все зависит от ситуации. Если отмена будет резкой, велик риск, что организм не успеет перестроиться на новый режим, и побочные эффекты кратно возрастут. Это называется синдромом отмены и может выражаться по‑разному. Чаще всего пациенты жалуются на головокружения, головные боли, расстройства сна, спазмы и дрожь в конечностях. Существует также синдром отдачи, при котором несвоевременный отказ от препарата провоцирует возвращение всех негативных симптомов депрессии. При постепенном отказе таких последствий не возникает, поэтому крайне важно придерживаться той схемы приема, которая предписана врачом.

Синдром отмены

Многие не доверяют таким лекарствам, потому что не знают, вызывают ли антидепрессанты зависимость, и боятся, что придется всю жизнь сидеть на таблетках. Это происходит из-за неправильного понимания их действия и несоблюдения предписаний врача при их отмене. Следует знать, что нельзя самостоятельно прекращать прием, почувствовав небольшое облегчение, это приведет к возвращению депрессии. Лекарство нужно принимать полным курсом, от 4 до 9 месяцев, иногда и дольше.

При резкой отмене приема препарата появляются такие симптомы:

• 
  тревожность;

• головная боль и головокружения;
• усталость,
• болезненное состояние;
• боль в мышцах:
• нарушения сна;
• тошнота;
• гриппоподобные проявления;
• тремор;
• парестезии;
• нервозность;
• нарушения памяти;
• галлюцинации.

Длительность — от одной до двух недель, после которых все признаки проходят. Поэтому отменять препарат надо с постепенным уменьшением дозы. Проявляются симптомы от каждой группы веществ по-разному, это и приводит к убеждениям, что существуют антидепрессанты, вызывающие зависимость. Иногда снижение дозировки не избавляет от синдрома отмены, который сопровождается длительным периодом легких проявлений.

Не опасны ли антидепрессанты для организма?

Как и в случае с любыми другими лекарствами, при лечении антидепрессантами могут возникнуть побочные эффекты. Чаще всего речь идет о сонливости (а иногда, напротив, бессоннице), заторможенности реакций, гипотонии. Однако учитывая, что на другой чаше весов зачастую находятся мысли больного об уходе из жизни или причинении себе иного вреда, это не расценивается как серьезная помеха.

Некоторые антидепрессанты противопоказаны при сердечных заболеваниях (аритмии, нарушении проводимости в миокарде), но при этом существуют ЛС, которые разрешено принимать даже людям, перенесшим инфаркт. Ряд таких препаратов нельзя назначать при патологиях почек и печени. Зная об особенностях здоровья пациента, врач подбирает наиболее подходящий для него вариант. Поэтому опасность антидепрессанты могут представлять только при самолечении.

Побочные эффекты

Разные классы препаратов имеют свои побочные эффекты, но есть и общие для всех групп:

• 
  бессонница;

• возбуждение;
• галлюцинации;
• маниакальный синдром;
• вялость, заторможенность;
• сонливость;
• сексуальная дисфункция;
• вероятность суицида.

Появляться они могут как при передозировке, так и при терапевтических дозах. При прекращении употребления состояние нормализуется и нужно подбирать другой препарат.

Правда ли, что, однажды начав, препараты от депрессии придется принимать всю жизнь?

Лечение антидепрессантами — дело не быстрое, и длительность его во многом зависит от тяжести состояния человека. Обычно курс приема этих препаратов продолжается не менее полугода. Если по прошествии шести месяцев улучшений не наблюдается, врач может продлить курс или заменить препарат. Поэтому нужно быть готовым к тому, что антидепрессанты придется принимать достаточно долго. Однако, о пожизненном лечении речи не идет: пациент либо начнет выздоравливать, и необходимость в антидепрессантах постепенно отпадет, либо продемонстрирует устойчивость к ним, и врач выберет другую стратегию. Также существует рекомендация ВОЗ, согласно которой антидепрессанты следует принимать еще как минимум 9 месяцев после исчезновения симптомов депрессии.

Литература:

1. Фармакология антидепрессантов / И. А. Виноградова, В. Д. Юнаш, С. В. Горанская и др. ; Министерство науки и высшего образования Российской Федерации, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Петрозаводский государственный университет». — Петрозаводск : Издательство ПетрГУ, 2020. – 36 с.
2. Психотропные средства : справ. практикующего врача / Ф. Бочнер и др. ; науч. ред. рус. изд. Ю. А. Александровский ; пер. англ. А. Н. Редькин. — Москва : Изд-во Литтерра, 2006. – 292 с.
3. Краткий справочник по психофармакологии, фармакотерапии и психической патологии / Козловский, Владимир Леонидович. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2015 г.

Гарантирует ли прием антидепрессантов полное излечение от депрессии?

К сожалению, нет. Зачастую причины депрессивных расстройств кроются не в физиологии, а в психологии человека, поэтому лекарственная терапия оказывает лишь временный эффект, который постепенно сходит на нет после отмены препарата. Зная об этом, врачи обычно используют антидепрессанты как часть комплексного лечения, в которое также входят сеансы психотерапии. Впрочем, некоторым пациентам для выздоровления хватает только лекарств. А некоторым они наоборот не помогают. Депрессия — очень сложное расстройство, поэтому для каждого конкретного случая врачи подбирают свои методы лечения.

Влияют ли антидепрессанты на сексуальную жизнь?

Сильные антидепрессанты действительно могут оказывать не очень хорошее влияние на эту деликатную сферу жизни как у мужчин, так и у женщин. Среди побочных действий некоторых трициклических препаратов встречается приапизм — длительная болезненная эрекция, не связанная с половым влечением. Более современные лекарства (ингибиторы МАО) в некоторых случаях приводят к аноргазмии и снижению полового влечения. Такой эффект антидепрессантов считается побочным, встречается далеко не у всех и исчезает при отмене препарата и корректировке лечения. Поэтому о случившихся расстройствах половой сферы нужно незамедлительно сообщать врачу.

Совместимы ли антидепрессанты с алкоголем?

При медикаментозном лечении депрессии употребления спиртного следует избегать. При этом разные группы антидепрессантов взаимодействуют с алкоголем по‑разному. Смешивание со спиртом одних (например, трициклических антидепрессантов) может привести к тяжким последствиям вплоть до летального исхода. Более современные лекарства в этом плане не так опасны. Но ингибиторы МАО, например, могут влиять на сужение сосудов (а значит, опосредованно, и на эрекцию), а также могут усиливать действие крепких напитков и спровоцировать, например, поражение печени или нервной системы. О том, как именно препарат взаимодействует с алкоголем, всегда написано в инструкции. И в большинстве случаев это взаимодействие является нежелательным.

Источники

1. Lacasse J.R., Leo J. Serotonin and depression: a disconnect between the advertisements and the scientific literature // Florida State University College of Social Work, Tallahassee, Florida, United States of America PLoS Med. — 2005. — Т. 2, № 12.
2. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998 // https://www.uptodate.com/contents/discontinuing-antidepressant-medications-in-adults/abstract/17
3. Haddad P.M. Antidepressant discontinuation syndromes // Drug Safety journal. — 2001. — Vol. 24, no. 3. — P. 183—197. — PMID 11347722.
4. American Psychiatric Association. The Truth About Antidepressants // https://www.psychiatry.org/news-room/apa-blogs/apa-blog/2016/03/the-truth-about-antidepressants
5. Тарасенко О. А. Побочное действие антидепрессантов // Провизор. — 2003. — № 14. https://www.provisor.com.ua/archive/2003/N14/art_33.php
6. Программа ВОЗ по охране психического здоровья // https://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/depression/q2/ru/
7. F Hieronymus et al., Efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in the absence of side effects: a mega-analysis of citalopram and paroxetine in adult depression // Molecular Psychiatry, 2017; doi:10.1038/mp.2017.147
8. Rafael Gafoor. Antidepressant utilisation and incidence of weight gain during 10 years’ follow-up: population-based cohort study // BMJ 2018; 361 https://www.bmj.com/content/361/bmj.K1951
9. Megan Brooks. Antidepressants Worsen Sexual Dysfunction and Depression? https://www.medscape.com/viewarticle/870660
10. Кучер Е. О., Шевчук М. К., Сивак К. В. Экспериментальное исследование влияния алкоголя на биологические эффекты антидепрессантов // Вестник Санкт-петербургского университета. – 2010. – Серия 11, выпуск 1. https://vestnik.spbu.ru/pdf10/s11/s11v1_10_S.pdf

Механизм действия антидепрессантов

Одна из практически значимых в психиатрии классификаций тимоаналептических препаратов основывается на механизме действия антидепрессантов. По механизму действия антидепрессанты делятся на три основные группы:

• блокаторы нейронального захвата моноаминов;
• ингибиторы моноаминооксидазы;
• агонисты рецепторов моноаминов.

Рис. 2. Механизм действия антидепрессантов.

Ингибиторы нейронального захвата моноаминов

Блокаторы нейронального захвата моноаминов делятся по принципу действия на неизбирательные (ингибиторы нейронального захвата серотонина и норадреналина) и избирательные (блокируют нейрональный захват либо серотонина, либо норадреналина). Механизм действия антидепрессантов данной группы заключается в блокировании захвата нейромедиаторов в пресинаптической мембране, за счет чего происходит повышение их уровня. В клинической практике их применяют для лечения тяжелых депрессий, депрессий с суицидальным и психотическим компонентом.

Механизм действия антидепрессантов группы ингибиторов нейронального захвата моноаминов является наиболее изученным, с клинически подтвержденной эффективностью. Их терапевтические дозы определены. Имеют надежные биомаркеры, позволяющие оценивать результаты терапии.

Антидепрессанты данного класса различаются по химическому строению. В зависимости от химического строения препараты обладают уникальными свойствами и вариацией побочных эффектов. Однако непрофильные действия так же могут быть использованы в терапевтических целях.

К ингибиторам нейронального захвата моноаминов относятся СИОЗС — современные антидепрессанты с улучшенным профилем действия, легкой переносимостью. Они воздействуют на рецепторы серотонина, увеличивая его концентрацию в синаптической щели. Каждый препарат СИОЗС имеет вторичный терапевтический эффект за счет возможности блокировать рецепторы дофамина, серотонина, 5-HT2С-рецепторы, мускариновые холинорецепторы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) имеют широкие терапевтические возможности. Их назначают при лечении неврозов, страхов и фобий, панических атак, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), анорексии, булимии, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) отличаются выраженным стимулирующим действием и малой седацией. Как правило, они эффективнее СИОЗС при лечении тяжелых депрессий.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) включают терапевтические эффекты СИОЗС и СИОЗН, обладают «двойным действием». Имеют хорошую переносимость с минимальными побочными эффектами. Терапевтический профиль СИОЗСиН сравним с трициклическими антидепрессантами, поэтому их назначают при лечении тяжелых психотических депрессий с суицидальными тенденциями.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) отличаются малой вероятностью возникновения маниакальной или гипоманиакальной фазы. СИОЗНиД являются препаратами первой линии при лечении биполярного аффективного расстройства (БАР), иных расстройств настроения и депрессий, характеризующихся сменой активности в картине.

Блокаторы моноаминоксидазы (МАО)

Ингибиторы моноаминооксидазы могут блокировать фермент, отвечающий за катаболизм моноаминов, неизбирательно (МАО-А и МАО-Б) или избирательно (МАО-А или МАО-Б), за счет чего повышают уровень моноаминов. Большинство антидепрессантов этой группы относятся к первому поколению (блокаторы МАО-А и МАО-Б). В клинической практике они используются достаточно редко по причине высокой токсичности. Избирательные блокаторы моноаминоксидазы являются следующей генерацией данной группы антидепрессантов. Они менее токсичны, лучше переносятся пациентами, предполагают щадящую диету.

Агонисты рецепторов моноаминов

Антидепрессанты-агонисты рецепторов моноаминов делятся на норадренергические и специфические серотонинергические (НаССА), специфические серотонинергические тимоаналептики (ССА). Препараты данной группы обладают улучшенным профилем переносимости, практически не имеют побочных эффектов.

Первая группа относится к современным антидепрессантам. Они хорошо переносятся и практически не обладают побочные эффектами. Механизм действия антидепрессантов данной группы заключается в блокировании α2-адренорецепторов, увеличении уровня серотонина и норадреналина. Помимо этого, их низкая токсичность обусловлена блокирование 5-HT2- и 5-HT3-рецепторов.

Специфические серотонинергические антидепрессанты блокируют рецепторы обратного захвата серотонина. За счет блокирования 5-HT2-рецептора антидепрессанты данной группы нередко используют для коррекции терапии расстройств настроения, в клинической картине которой присутствует снижение либидо.

Стимуляторы мелатониновых рецепторов

Механизм действия антидепрессантов, основанных на стимуляции MT1- и MT2-мелатониновых рецепторов, является инновационным по сравнению с механизмами других групп тимоаналептиков. Данные препараты лишены побочных действий, свойственных предшественникам, по причине отсутствия воздействия на серотониновые рецепторы (кроме воздействия на 5-HT2C-рецепторы), дофаминовые, адренергические, холинергические и бензодиазепиновые, а так же на обратный захват нейромедиаторных моноаминов.

Прекурсы серотонина

Гипотеза о том, что прекурсы серотонина могут оказывать терапевтическое действие при депрессивных состояниях, стала основанием для применения L-триптофана и 5-окситриптофана как в качестве монотерапии, так и в связке с антидепрессантами. Имеются данные о том, что данные прекурсы усиливают действие ИМАО, стимулируют терапевтический эффект в связке с иными антидепрессантами, воздействующими на рецепторы серотонина.